REVIEW ARTICLE
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Ano : 2018 | Volume : 7 | Edição : 3 | Página : 99-102
A radiografia do tórax na embolia pulmonar: Sinal de Westermark, Hampton’s Hump e Palla. Qual é a diferença?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School e Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapura
| Data de Envio | 18-Mar-2018 |
| Data de Decisão | 05-Abr-2018 |
| Data de Aceitação | 10-Abr-2018 |
| Data de Publicação na Web | 23-Jul-2018 |
Endereço de Correspondência:
Fatimah Lateef
Separtment of Emergency Medicine, Singapore General Hospital
Singapore
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Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum
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DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Resumo |
Embolia pulmonar (EP), com a incidência de cerca de 60 por 100 000 anualmente, pode ser uma doença potencialmente fatal se não for tratada prontamente. Foi estimado que cerca de 10% dos pacientes com embolia pulmonar morrem na primeira hora do evento. A EP não tratada tem uma mortalidade de cerca de 30%. A EP é uma doença que pode ser tratada se houver suspeita e for diagnosticada precocemente. A radiografia de tórax ainda é a primeira investigação que é pedida em pacientes que apresentam sintomas cardiorrespiratórios ou sintomas sugestivos de EP. A RXC também é útil na identificação ou exclusão de outras condições ou diagnósticos. Assim, conhecer e compreender alguns dos sinais mais específicos da RXC pode ser útil. Sugerimos que os médicos estejam atentos e utilizem os achados da RXC, como o signo de Palla, o signo de Westermark e a corcunda de Hamptons para ajudar no diagnóstico de EP e excluir outras condições que possam imitar o tromboembolismo venoso. Mesmo que esses sinais não sejam comuns, sua presença, mesmo em um paciente insuspeito, sem uma alta probabilidade de EP, deve estimular investigações adicionais, como um teste de D-dímero, cintilografia pulmonar ou tomografia computadorizada, conforme necessário.
Keywords: Embolia pulmonar, Palla′s sign, Hamptom′s Hump, Westermark sign
Como citar este artigo:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. O raio X do tórax na embolia pulmonar: Sinal de Westermark, Hampton’s Hump e Palla. Qual é a diferença? J Acute Dis 2018;7:99-102
Como citar esta URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. O raio X do tórax em embolia pulmonar: Sinal de Westermark, Hampton’s Hump e Palla. Qual é a diferença? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Disponível de: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introdução |  |
Embolia pulmonar (EP), com a incidência de cerca de 60 por 100 000 anualmente, pode ser uma doença potencialmente fatal se não for tratada prontamente. Foi estimado que cerca de 10% dos pacientes com embolia pulmonar morrem na primeira hora do evento. A EP não tratada tem uma mortalidade de cerca de 30%,.
PE é causada por uma obstrução embólica das artérias pulmonares que pode prejudicar o fluxo sanguíneo para o pulmão levando a um descompasso ventilação-perfusão (V/Q). Isto pode então resultar em um espectro de complicações cardiorrespiratórias desde hipoxemia até parada cardíaca, dependendo do tamanho e da cronicidade da embolia. A gama de sintomas dos pacientes com EP pode variar desde dor pleurítica e não pleurítica no peito, dispneia, tosse, hemoptise, síncope, até um estado de colapso. Os sinais também têm grandes variações e podem incluir taquipneia, taquicardia, hipoxia, cianose, febre e crepitações nos pulmões,,.
Ao pensar nisso, mesmo com melhores equipamentos de diagnóstico à mão, a EP permanece como um dos diagnósticos mais desafiadores para os médicos da linha de frente. Cerca de 90% da embolia tem origem na trombose venosa profunda dos membros inferiores proximais e da pélvis. De outra perspectiva, cerca de 50% da trombose venosa profunda das pernas embolizam para o pulmão. Os fatores de risco de tromboembolismo venoso podem ser atribuídos a qualquer condição que resulte em uma anormalidade de qualquer componente da tríade de Virchow: ,,,,
- Estase no fluxo sanguíneo, como imobilização pós-cirurgia ou durante voos de longo curso
- (2) Alterações no endotélio, de lesão direta da parede ou outras causas
- Estados hipercoaguláveis que podem ocorrer com malignidades, contraceptivos orais ou trombofilia.
Investigações seriam então conduzidas com base na probabilidade clínica de EP. As diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence defendem o uso de um algoritmo de diagnóstico que incorpora os resultados do teste de PE de dois níveis de probabilidade pré-teste Wells e do ensaio D-dímero (em pacientes apropriados) para determinar o uso de testes diagnósticos subseqüentes. Uma probabilidade baixa de menos de 4 pontos para os critérios de 2 níveis de Wells significa que a realização de um D-dímero de plasma é suficiente para descartar qualquer possibilidade de EP. Isto é devido à alta sensibilidade (até 94%) mas baixa especificidade (até 45%) do teste. Portanto, ter um teste negativo exclui de forma confiável a EP,.
No passado ou em países menos desenvolvidos sem fácil acesso a máquinas de CT, a cintilografia pulmonar é realizada para obter o diagnóstico de EP, observando-se qualquer desajuste V/Q,,,. Os critérios PiOPED revisados reportaram uma sensibilidade de 41% e especificidade de 97%. Entretanto, há uma grande porcentagem de exames em pacientes suspeitos que realmente se enquadram na categoria de probabilidade intermediária de EP e, portanto, será necessário um trabalho adicional. Atualmente, essas imagens V/Q só são indicadas na EP com pacientes que têm contra-indicações à tomografia computadorizada, como insuficiência renal e alergia ao contraste. Com o avanço da tecnologia, o padrão-ouro atual de clinchamento do diagnóstico de EP é a tomografia computadorizada de angiografia pulmonar. O famoso estudo PIOPED 2 e a British Thoracic Society defendem que ele deve ser usado como primeira linha de investigação em todos os pacientes com alta probabilidade clínica de EP. A sensibilidade da mesma é de 83% e tem uma especificidade de até 100%. Ela também pode ser usada para descartar outros diferenciais como dissecções aórticas,,,,.
Indeed tendo uma boa história, o exame físico abriria o caminho para que a probabilidade pré-teste (usando Wells’ ou PERC) e as subseqüentes investigações fossem feitas. Entretanto, certas apresentações atípicas de EP podem conferir uma baixa suspeita clínica e causar que as investigações não sejam conduzidas, mas em um paciente que apresenta falta de ar, uma radiografia de tórax (CXR) é normalmente uma investigação de rotina em departamentos de emergência em todo o mundo para determinar a causa. Existem características da EP que às vezes podem ser encontradas na RXC que podem ajudar com o diagnóstico. Embora a utilidade de tais características esteja constantemente em debate,,,,,,.
Características importantes como a corcunda de Hampton, o signo de Palla e o signo de Westermark podem ser facilmente confundidos. Neste artigo, o nosso objetivo é fornecer uma imagem mais clara de cada signo e mais informações sobre a sua utilidade, especialmente porque a maioria dos pacientes (se não todos) disnoéicos no departamento de emergência irá fazer um CXR,,.
| 2. Radiografia de tórax em suspeita de PE | |
CXR é amplamente utilizada em todos os departamentos de emergência ao redor do mundo como a primeira linha de investigação para todas as suspeitas de condições cardiopulmonares. Está facilmente disponível e é usada como modalidade de diagnóstico para certas condições como edema agudo de pulmão, pneumonia e pneumotórax. O CXR serve também como uma ferramenta inicial de estratificação de risco. Assim, compensa ser capaz de o ler bem. Em algumas instituições, a consulta ao radiologista está disponível 24 h para que os clínicos possam discutir até mesmo os sinais mais sutis. Nas circunstâncias normais, o CXR é feito como uma visão posterior-anterior, mas na UTI e em ambientes mais agudos, os CXR móveis feitos com a visão subótima da PA, podem tornar ainda mais desafiador pegar os sinais radiológicos sutis,,,,,,,.
Há muita discussão sobre a confiabilidade das características do CXR na PE. Em uma revisão de 1 063 pacientes com suspeita de EP, apenas 12% dos pacientes com EP comprovada tinham achados radiográficos de tórax normais. O estudo cooperativo internacional do registro de EP relatou que apenas 24% dos 2 452 pacientes com EP aguda apresentavam achados radiográficos de tórax normais. Em outro estudo realizado com 50 pacientes, apenas 18% tinham achados radiográficos de tórax normais. Com base nesses números, estima-se que cerca de 80% dos pacientes com EP aguda apresentavam um CXR anormal. A anormalidade mais comum observada em 4 estudos foi cardiomegalia. Os outros sinais frequentemente observados foram infitratos pulmonares, atelectasias, derrame pleural, congestão pulmonar, hemidiapograma elevado, sinal de Palla, sinal de Westermark e corcunda de Hampton. Embora a cardiomegalia seja o achado mais freqüente em até 38%, não pode ser usada para estabelecer o diagnóstico devido à longa lista de possíveis diagnósticos diferenciais, incluindo insuficiência cardíaca, derrame pericárdico, cardiopatia hipertrófica e lesões valvulares graves. Tais condições também são prevalentes em todo o mundo e ainda mais no futuro, com os avanços do tratamento médico e o consequente aumento da expectativa de vida dos pacientes com essas condições,. Outros achados CXR da EP também não são específicos, pois certas patologias pulmonares também podem ter características semelhantes. No entanto, existem certos sinais que têm uma especificidade maior e são o signo de Palla, signo de Westermark e Hamptons Hump,,.
| 3. Signo de Westermark | |
Signo de Westermark refere-se a uma área focal de translucência aumentada ou aumentada devido à oligemia, que ocorre devido à vascularização deficiente do pulmão devido à obstrução mecânica primária ou vasoconstrição reflexa. O sinal é formado pela dilatação das artérias pulmonares proximais ao local da embolia seguida de colapso acentuado e demarcado da vasculatura distal,,,,,,,.
O sinal de Westermark é raro e só foi encontrado em 8%-14% dos casos confirmados de embolia pulmonar no estudo PIOPED,,,. Entretanto, é altamente específico e deve levantar a suspeita de embolia pulmonar se presente. Um estudo de Risti L descobriu que em pacientes com hipoxemia crônica e eritrocitose secundária, a presença do sinal de Westermark na radiografia conferiu uma probabilidade 2.286 vezes maior de ter embolia pulmonar do que outros pacientes similares sem o sinal.
A precisão na interpretação do sinal pode ser melhorada comparando-se a radiografia de tórax atual com as radiografias de tórax anteriores do paciente. Também é difícil visualizar o sinal de Westermark quando a radiografia de tórax é realizada em posição supina,.
| 4. O sinal de Palla | |
Palla refere-se a um alargamento da artéria pulmonar descendente direita proximal para um corte da artéria pulmonar devido a embolia pulmonar aguda. Este sinal foi descrito pela primeira vez em 1983 pela Palla A, onde o aspecto tipicamente “salsicha” da artéria pulmonar descendente foi observado em 25% dos pacientes com embolia pulmonar confirmada e não presente nos pacientes sem embolia pulmonar,.
O sinal da Palla é determinado medindo o diâmetro da artéria pulmonar descendente direita no ângulo venoso superior, depois distalmente a 10 mm, 20 mm e 30 mm do ângulo venoso superior. O sinal de Palla é estabelecido quando o diâmetro da artéria pulmonar descendente direita é superior a 16 mm no ângulo venoso superior,,,,,.
O sinal de Palla tem uma sensibilidade baixa e especificidade desconhecida. Embora o sinal seja raro, ainda é valioso para auxiliar no diagnóstico de embolia pulmonar quando visto com outros sinais como o sinal de Westermark, a corcunda de Hampton e o sinal de Fleischner (artéria pulmonar dilatada),,,.
A combinação do signo de Palla e Westermark pode sugerir uma oclusão de uma artéria pulmonar lobar ou segmentar por uma embolia ou oclusão generalizada em múltiplas artérias pequenas,.
| 5. A corcunda do Hampton | |
A corcunda do Hampton é vista na radiografia de tórax como uma opacidade em forma de cunha com um ápice convexo arredondado dirigido para o hilo. A corcunda do Hampton ocorre dentro de dois dias após um infarto pulmonar, sendo a necrose alveolar subseqüente e a hemorragia em um infarto incompleto responsáveis pela opacidade. Após alguns meses, o infarto pulmonar se resolve e uma cicatriz residual permanece,.
Even embora a corcunda do Hampton tenha uma alta especificidade de 82%, ela tem uma baixa sensibilidade de 22% o que limita a sua utilidade no diagnóstico de embolia pulmonar,,. A baixa sensibilidade do sinal pode ser explicada pelo duplo suprimento de sangue dos pulmões, que está presente na maioria das pessoas. Com suprimento vascular colateral tanto da artéria pulmonar como da brônquica, as artérias brônquicas protegem contra um infarto pulmonar no caso de embolia pulmonar,,,,.
A corcunda de Hampton é mais comumente vista em pacientes com certas co-morbidades que afetam o sistema cardiopulmonar como doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca esquerda e hipertensão venosa pulmonar,,. A corcunda do Hampton é também mais comumente vista nos lobos inferiores e frequentemente associada a derrame pleural. Entretanto, a corcunda do Hampton pode às vezes ser mal diagnosticada como pneumonia com uma consolidação alveolar. Portanto, a importância deve ser dada à capacidade de reconhecer com precisão o sinal nas radiografias do tórax,.
| 6. Recomendações | |
PE é uma condição que pode ser tratada se suspeita e diagnosticada precocemente. A radiografia de tórax ainda é a primeira investigação que é pedida em pacientes que apresentam sintomas cardiorrespiratórios ou sintomas sugestivos de EP. A RXC também é útil na identificação ou exclusão de outras condições ou diagnósticos. Assim, conhecer e compreender alguns dos sinais mais específicos da RXC pode ser útil. Sugerimos que os médicos estejam atentos e utilizem os resultados do CXR, como o signo de Palla, o signo de Westermark e a corcunda de Hamptons para ajudar no diagnóstico de EP e excluir outras condições que possam imitar o tromboembolismo venoso. Mesmo que esses sinais não sejam comuns, sua presença, mesmo em um paciente insuspeito, sem uma alta probabilidade de EP, deve estimular investigações adicionais, como o teste de D-dímero, cintilografia pulmonar ou angiografia pulmonar por tomografia computadorizada, conforme necessário.
Conflito de interesse
Os autores não relatam conflito de interesse.
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