Novas Metodologias em Monitorização da Arritmia

Foi desenvolvida uma gama de tratamentos para o tratamento das arritmias cardíacas. Estes incluem medicamentos antiarrítmicos, marcapassos artificiais, desfibriladores cardíacos implantados e ablação de tecido cardíaco danificado ou com mau funcionamento. No entanto, para que um médico possa escolher o curso de tratamento mais adequado para um paciente, é importante que o diagnóstico correto seja feito em um período de tempo apropriado. Monitores cardíacos podem fornecer ao médico dados de eletrocardiograma (ECG) que podem confirmar ou excluir a presença de uma arritmia.

Os sintomas descritos pelo paciente devem permitir ao médico decidir qual o método de monitorização cardíaca mais adequado para maximizar o resultado de um diagnóstico bem sucedido. Para muitos pacientes, os sintomas de uma arritmia podem surgir de forma pouco freqüente ou imprevisível, enquanto outros podem não sentir nenhuma indicação óbvia. O padrão atual de monitorização cardíaca é o monitor Holter, que fornece 24-48 horas de registro contínuo de ECG. Em muitos casos, a arritmia pode não ocorrer durante este período de tempo, levando a que a monitorização seja repetida. Esta abordagem coloca pressão nos recursos médicos e aumenta o tempo antes que um diagnóstico bem sucedido possa ser feito e o tratamento administrado.

Novos monitores e gravadores cardíacos estão sendo cada vez mais usados para fornecer aos pacientes um registro de ECG mais seletivo. Os dados também podem ser enviados diretamente ao médico caso o paciente experimente um evento cardíaco durante o período de monitoramento. Avanços no design de dispositivos e eletrodos e análise e tecnologia embarcada estão fornecendo aos pacientes métodos muito mais sofisticados de diagnóstico e gerenciamento de doenças cardíacas crônicas, mantendo a liberdade e qualidade de vida do paciente. Este pequeno artigo descreve os métodos atuais de monitoramento cardíaco e descreve o Monitor de Eventos Remotos (REM) que está sendo desenvolvido pela Sensor, Technology & Devices Ltd, Belfast, UK.

Background

Coronary heart disease (CHD) é a causa mais comum de morte na Europa, sendo responsável por 1,92 milhões de mortes a cada ano, 741.000 das quais ocorrem na UE. Isto equivale a um em cada seis homens e mais de uma em cada sete mulheres na UE a morrer da doença;1 contudo, estas estatísticas não reflectem o número de pessoas que vivem com a doença. A Associação Americana do Coração (AHA) estimou que, embora a doença cardíaca crónica tenha sido responsável por 42% das mortes americanas em 1997, o número de doentes que sobreviveram a ataques cardíacos agudos está a aumentar de forma constante. Em 1997, havia 60 milhões de pessoas vivendo com alguma forma de doença cardiovascular (DCV)2 , uma estatística atribuível aos avanços alcançados nas instalações de diagnóstico e monitoramento disponíveis aos pacientes.

Também foi estimado que a população mundial com mais de 65 anos de idade aumentará de 357 milhões em 1990 para 761 milhões em 2025. Nos EUA, os gastos com saúde atingiram US$ 1,8 trilhões em 2004.3 Com os pacientes vivendo mais tempo e os custos com saúde aumentando continuamente, os sistemas de saúde estão enfrentando novos desafios que exigem soluções mais escalonáveis e acessíveis. O foco na prevenção e detecção precoce de doenças, e uma mudança para o gerenciamento proativo do bem-estar em vez de doenças, é vital para garantir um sistema de saúde sustentável e econômico. Em particular, mover o ponto de atendimento do hospital para o domicílio pode abordar os custos de saúde, bem como melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

A monitorização cardíaca ambulatorial pode fornecer um meio seguro e eficaz de avaliar ou monitorar pacientes que experimentam sintomas sugestivos de uma arritmia cardíaca. Esses sintomas podem incluir síncope, palpitações e tonturas. A taxa de recorrência dos sintomas deve ditar aos clínicos o método de monitorização adequado para aquele paciente.4 A maioria das diretrizes recomendará 24-48 horas de monitorização Holter para pacientes com suspeita ou arritmias conhecidas que ocorrem todos os dias.5 O monitor Holter foi introduzido pela primeira vez em 1957 e desde então tem sido continuamente desenvolvido em termos de capacidade de aquisição e armazenamento de dados.6 A monitorização Holter é uma tecnologia descomplicada que facilita a monitorização e registro contínuo de arritmias assintomáticas ou arritmias associadas à perda de consciência sem a necessidade de ativação do paciente. Entretanto, as dimensões físicas do dispositivo podem impedir as atividades diárias normais do paciente, como exercícios, que podem ser a causa da arritmia.7 A utilização deste dispositivo para pacientes que experimentam arritmias pouco freqüentes não é recomendada devido ao tempo insuficiente para o período de monitoramento. Métodos alternativos de monitorização foram desenvolvidos de forma a facilitar este processo. A monitorização ambulatória intermitente pode ser utilizada para diagnosticar uma suspeita de arritmia e estabelecer a sua frequência e os sintomas relacionados com a arritmia vividos pelo paciente. Ela é adequada para pacientes que apresentam sintomas esporádicos que incluem palpitações, tonturas, tonturas ou síncope.5

Padrões atuais na monitorização cardíaca ambulatorial

Atualmente, vários tipos de dispositivos são utilizados para avaliar remotamente as anormalidades do ritmo cardíaco em pacientes ambulatoriais. A maior categoria de dispositivos inclui gravadores intermitentes ativados por pacientes e por eventos. Estes dispositivos podem ser gravadores de pré-sintoma contínuo ou pós-sintoma, e podem ser usados externamente ou implantados no corpo. O monitoramento cardíaco remoto contínuo em tempo real é a categoria mais nova, com quatro aparelhos comercialmente disponíveis.8 Esses aparelhos podem transmitir dados de ECG para uma estação central de monitoramento atendido.

Registradores Intermitentes Ativados por Paciente e Evento

Estes aparelhos podem monitorar continuamente o ECG de um paciente sem o registro constante dos dados. Os dados que são gravados podem ser transmitidos para um consultório médico ou hospital através do telefone ou podem ser carregados para um PC. A monitorização pode ter lugar durante um período de semanas ou meses, ao contrário do máximo de 48 horas disponíveis, utilizando um monitor Holter.7 Uma vez transmitidos, técnicos ou pessoal médico podem monitorar os dados do ECG a partir de um centro de monitoramento remoto (ou seja, monitoramento assistido).

Registradores de Loop Pré-Symptom Memory Loop Cardiac Event Recorders

Registradores de loop externo padrão (ELRs) podem ser usados por 20-30 dias e utilizar a gravação de loop de memória, ou seja, eles gravam vários minutos de atividade de cada vez e depois recomeçam. Quando os pacientes apresentam sintomas, eles devem segurar o dispositivo junto ao peito e ativar o dispositivo para iniciar o registro dos dados do ECG.7 Somente os dados associados a eventos sintomáticos serão registrados usando esses dispositivos, permitindo que o médico determine se o sintoma é resultado de uma arritmia cardíaca. Entretanto, o paciente pode não estar ciente dos eventos assintomáticos que ocorrem e, portanto, essa informação não pode ser incluída quando o médico está fazendo seu diagnóstico.

Registradores de Loop Externo com acionamento automático

Estes também utilizam o registro de loop de memória, mas diferem dos ERLs padrão por terem software embarcado para detectar automaticamente os eventos assintomáticos e sintomáticos, fornecendo ao médico uma imagem mais clara da condição do paciente. Esta tecnologia depende da chamada do paciente para transmitir os dados via telefone ao médico ou técnico do hospital ou centro de monitoramento.8

Registradores de Loop Pré-sintomático ou Inseríveis Registradores de Eventos Cardíacos de Loop Memória Pré-sintomático

Registradores de Loop Implantáveis ou Inseríveis (ILRs) realizam a mesma função dos ELRs, mas são implantados subcutaneamente na região torácica esquerda ou direita. Os ILRs podem ser usados por 14-20 meses antes de serem removidos cirurgicamente. Actualmente, apenas o Reveal Plus (Medtronic) e o Sleuth (Transoma Medical) estão disponíveis comercialmente. Cada um destes dispositivos pode ser programado tanto para activação automática como para activação pelo paciente. O Reveal Plus não pode transmitir dados a partir de casa do paciente. Caso ocorra um episódio de síncope, o paciente deve visitar o consultório do médico para avaliação dos dados registados. Entretanto, Sleuth pode transmitir dados de ECG sem fio para um centro de monitoramento remoto para análise.8-10

Registradores de eventos pós-sintoma

Esses dispositivos portáteis não usam eletrodos torácicos para monitorar dados de ECG, mas o dispositivo pode ser colocado no precórdio quando ocorrerem sintomas para registrar alguns minutos de dados de ECG. O registro do loop de memória não é usado, portanto, somente os dados de ECG após a ativação do paciente são registrados. Estes dispositivos geralmente não terão ativação automática quando ocorrerem arritmias assintomáticas.8

Monitores cardíacos remotos contínuos em tempo real atendidos

Estes registrarão e transmitirão automaticamente os dados de eventos para o pessoal que monitora ou atende o monitor no hospital ou clínica. Até o momento, os únicos sistemas comercializados comercialmente são o sistema CardioNet,11 o sistema HEARTLink II (Cardiac Telecom Corp),12 o Transmissor de Sinais Vitais (Biowatch Medical)13 e o sistema de Telemetria Cardíaca Ambulatorial Lifestar (ACT) (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Esses dispositivos fornecem transmissão automática sem fio de formas de ondas de ECG anormais no momento do evento, da casa do paciente para um centro de monitoramento atendido.

Sistema de Telemetria Ambulatorial Cardíaca Móvel (CardioNet)

O sistema de telemetria ambulatorial móvel CardioNet (MCOT) pode detectar e transmitir automaticamente os dados de ECG de um paciente quando ocorre um evento arrítmico. Os pacientes que usam este dispositivo são monitorados por até 21 dias.15 O sistema usa um sensor (veja Figura 1) usado ao redor do pescoço do paciente ou em seu cinto para detectar e transmitir dados de ECG continuamente para o monitor. O monitor permite a análise em tempo real do ECG do paciente. Se for detectada uma arritmia, os dados são enviados para o centro de monitoramento CardioNet para serem analisados por técnicos treinados.16

Se o paciente estiver ciente dos sintomas, eles podem ser registrados (juntamente com as atividades do paciente) usando a tela sensível ao toque no monitor.17 Quando o monitor está em sua base, uma linha telefônica transmite os dados do ECG para o centro de monitoramento. Se o paciente estiver longe de casa, é usado um telefone celular embutido no dispositivo. Caso surja uma emergência cardíaca, um relatório urgente é enviado ao médico e os serviços de emergência são contactados, se necessário. Os médicos receberão atualizações diárias sobre quaisquer eventos ou sintomas cardíacos significativos experimentados pelo paciente via fax ou pela Internet.16

Heartlink II ‘Telemetry @ Home’ (Cardiac Telecom)

O sistema Heartlink II está disponível como um serviço ‘Telemetry @ Home’ que é projetado para monitorar e identificar automaticamente anormalidades no ritmo do ECG de um paciente usando 16 algoritmos de diagnóstico. Quando uma arritmia é detectada, os dados são transmitidos para uma estação central de monitorização e visualizados por pessoal treinado em 15 segundos. O sistema possui quatro modos operacionais nos quais: as arritmias são automaticamente detectadas e transmitidas para a estação de monitoramento; o paciente ativa a transmissão caso surjam sintomas; os dados de ECG podem ser visualizados em tempo real pelo médico; e um ‘Pedido de Ajuda’ emitido para uso em emergências não cardíacas.18 O transmissor do paciente envia os dados de ECG para uma caixa de computador Tele-Link (veja Figura 2) que monitora, analisa, armazena e transmite eventos cardíacos pré-determinados para um laboratório de vigilância através da linha telefônica do paciente. Os dados de arritmia transmitidos são fundidos com dados de tendência coletados durante o monitoramento, a fim de fornecer registros de ECG contínuos por um determinado período de 24 horas.18

Transmissor de Sinais Vitais (Biowatch Medical)

Biowatch Medical’s Vital Signs Transmitter (VST) (veja Figura 3) é um dispositivo semelhante a um cinto que usa algoritmos interpretativos e auto-adaptativos para monitorar e analisar continuamente o ECG de um paciente. O dispositivo é projetado para monitoramento de curto e longo prazo. Posicionado ao redor do tórax do paciente, o VST usa eletrodos secos embutidos, enquanto outros sensores fornecem leituras de duas derivações de ECG, temperatura e respiração. Projetos futuros do dispositivo fornecerão informações sobre saturação de oxigênio, pressão arterial não-invasiva (PANI) e peso do paciente via transmissão de radiofreqüência.19 O VST tem um botão de evento que o paciente pressiona quando os sintomas surgem e pode registrar até duas semanas de dados de cada vez. Os dados do ECG são enviados em tempo real para o centro de controle da empresa, que é monitorado 24/7 por pessoal treinado.

Se o paciente tiver um problema cardíaco que requeira atenção, o pessoal do centro de controle entra em contato com o paciente através de um telefone celular embutido. Se o paciente não responder, os serviços de emergência podem ser contactados e a localização do paciente pode ser identificada através do sistema de posicionamento global (GPS). Os dados do ECG do paciente também estão seguramente disponíveis online para análise pelo seu médico.19 O VST nunca pode entrar em contato com água, impedindo que o paciente seja monitorado durante o banho ou qualquer outra atividade que possa envolver a molha do dispositivo.20

Lifestar ACT Ambulatory Cardiac Telemetry System (Card Guard)

Este dispositivo, mostrado na Figura 4, usa um telefone celular ou linha fixa incorporada para transmitir os dados do ECG a um provedor de saúde assim que uma arritmia for detectada automaticamente. Fibrilação atrial (FA) (qualquer taxa), bradicardia, taquicardia e uma pausa no ritmo sinusal normal são listadas como as arritmias que podem ser detectadas, identificadas e transmitidas automaticamente. Há também um botão de ativação manual que permite ao paciente transmitir dados se ele ou ela se sentir indisposto.21,22 O Lifestar ACT fornece ao médico um relatório patenteado, variável e completo de 24 horas de divulgação e dados de histograma, o que permite uma melhor gestão dos pacientes com FA crônica. O sistema também incorpora um telefone inteligente que envia dados de ECG para o médico e fornece um link de comunicação entre o paciente, o provedor de serviços e o médico.23

Limitações dos Sistemas de Monitoração Cardíaca Remota Atuais

Dispositivos ativados por Pacientes registrarão apenas o que o paciente percebe como sendo eventos sintomáticos. Os pacientes também podem ter dificuldade em ativar o registrador enquanto os sintomas estão sendo sentidos, o que pode levar ao registro parcial do evento.24-26 Um relato nos dispositivos ativados pelo paciente sugere que uma educação extensa e contínua do paciente poderia melhorar o rendimento diagnóstico dos monitores ativados pelo paciente.26 Essas limitações não se aplicarão aos registradores automáticos ativados por evento, pois eles podem registrar tanto arritmias sintomáticas quanto assintomáticas.7,26 Entretanto, dependendo da programação usada, o dispositivo pode ser ativado desnecessariamente (ou seja, evento falso) ou pode não registrar durante alguns eventos sintomáticos.

Esta seria o resultado de uma especificação de ritmo pré-programada que faz com que o dispositivo seja activado e gravado. A memória limitada do dispositivo também poderia levar a um evento falso apagando um evento verdadeiro gravado anteriormente.27 Menos memória também significará que downloads ou transmissões mais frequentes serão necessários para múltiplos eventos gravados. Os dispositivos de looping pós-sintoma são limitados na medida em que a arritmia pode ter terminado antes de o gravador ser ativado após o evento.

ELRs requerem que os eletrodos de patch sejam conectados à pele diariamente, e assim foram relatados como sendo menos confortáveis de usar do que os gravadores pós-evento.7 Portanto, os pacientes podem ser menos compatíveis com o desgaste e a manutenção necessária para coletar informações suficientes sobre o estado do paciente. Um número maior de eletrodos também aumentará o desconforto do paciente durante o período de monitoramento.

Registradores de looping interno são invasivos, exigindo um procedimento cirúrgico para inserir o implante com os riscos concomitantes associados à cirurgia, tais como infecção ou o implante sendo deslocado. Enquanto os ELRs e registradores pós-evento geralmente permitem a transmissão trans-telefônica do ECG, os dados do ILR só podem ser avaliados durante as visitas ao consultório (com exceção do sistema Sleuth, que permite a transmissão para casa).

A New Approach – The Remote Event Monitor

The REM, mostrado nas Figuras 5 e 6, compreende um adesivo flexível de eletrodo de ECG de três derivações, um dispositivo usado no corpo e um dispositivo usado na mão/corpo. O eletrodo pode, de forma confortável e discreta, facilitar a monitoração contínua do ECG através do dispositivo acoplado usado pelo corpo por até sete dias. Se o paciente apresentar sintomas, um botão de ‘evento’ no monitor pode ser rápida e facilmente pressionado para ativar a gravação. O dispositivo usado no corpo usa a gravação de loop de memória para capturar o ECG do paciente antes, durante e após a ocorrência do evento. Um link sem fio de curto alcance envia os dados para o dispositivo portátil, que então usa tecnologia sem fio (como o serviço de rádio de pacotes gerais ou WiFi) para transmitir os dados do ECG para uma estação receptora, que pode ser acessada com segurança pelo médico a partir de qualquer local via Internet. Com 10 algoritmos de detecção de arritmia incluídos no software embarcado, o sistema REM permite que os dados do ECG durante eventos assintomáticos sejam gravados e transmitidos ao clínico em tempo quase real. Caso o paciente não consiga ativar o dispositivo, o sistema REM pode detectar e transmitir automaticamente dados durante bradiarritmia, taquicardia ventricular (TV), taquicardia supaventricualar (TVS), fibrilação ventricular auto-terminal (FV), assistolia, flutter atrial, FA e bloqueio cardíaco de primeiro, segundo e terceiro graus. Um monitor Holter contínuo também pode ser incorporado ao sistema. Isto proporcionará o registro contínuo do ECG por 24 horas para assegurar o registro de qualquer arritmia assintomática freqüente, que pode estar fora do diagnóstico daqueles mencionados acima.

O sistema REM pode ser reconfigurado remotamente a qualquer momento, antes ou durante o período de monitorização. O tempo de gravação pré e pós-evento pode ser especificado para cada paciente, assim como o tipo de evento a ser detectado automaticamente. Os dados registrados pelo sistema são imediatamente transmitidos para análise pelo médico para garantir que o paciente esteja recebendo o melhor atendimento. O sistema também tem a facilidade de enviar alertas ao médico via SMS ou e-mail.

O sistema REM permitirá que o paciente realize com sucesso suas atividades diárias normais durante o monitoramento. O dispositivo é discreto, compacto e discreto, e pode ser usado durante a noite e enquanto o paciente está tomando banho. A liberdade desfrutada pelo paciente enquanto usa o dispositivo REM, combinada com a tranquilidade sentida como resultado da monitorização contínua, pode ajudar a melhorar a qualidade de vida do paciente e reduzir o stress, contribuindo assim para uma boa saúde cardíaca. Além disso, é durante essas atividades diárias que a arritmia do paciente pode surgir. O design flexível do adesivo do eletrodo permite que ele seja facilmente aplicado tanto em homens quanto em mulheres como uma “segunda pele”, a fim de maximizar o conforto e a facilidade de uso e minimizar o ruído e o artefato de movimento. O design do adesivo permite uma aplicação fácil sem comprometer a qualidade dos sinais de ECG gravados. O REM pode ser estendido para registrar mais eletrodos de ECG e também terá a capacidade de monitorar sem fio os níveis de oxigênio no sangue, respiração e temperatura corporal. Um acelerômetro tri-axial também pode ser incorporado ao sistema a fim de monitorar a postura e movimento do paciente. Esta informação adicional, combinada com ECG de alta qualidade, fornece aos médicos uma excelente gama de dados fisiológicos sobre os quais construir uma análise detalhada da saúde do paciente.

Conclusão

Monitoramento cardíaco contínuo permite a detecção precoce e, portanto, a intervenção apropriada para pacientes com arritmias cardíacas. Os dados registrados permitem aos clínicos determinar com precisão se uma arritmia é a causa dos sintomas apresentados pelo paciente. Um diagnóstico preciso garantirá a administração do tratamento mais adequado, proporcionando uma gestão eficaz da condição cardíaca. Os monitores cardíacos mais recentes fornecem uma captura de dados mais eficiente, onde o médico será apresentado apenas com dados de ECG relevantes que contenham formas de onda irregulares, ou quando o paciente realmente apresentar sintomas. A monitorização cardíaca ambulatorial oferece ao paciente independência e melhor qualidade de vida em comparação com a monitorização intra-hospitalar. Ela também permite que pacientes que vivem em áreas remotas sejam monitorados continuamente sem ter que permanecer no hospital. A relação custo-benefício deste método de monitorização cardíaca é sublinhada quando os custos mais baixos de transporte e alojamento, bem como o diagnóstico precoce e, portanto, os tempos de tratamento, são combinados.