Os meus pés estão a formigar com excitação para falar sobre o tema de hoje. Eu vejo mais comumente este problema em pacientes com diabetes crônica mal controlada, mas muitos outros diagnósticos, como deficiência de vitaminas, também podem causar isto. Se você ainda não adivinhou, estamos falando de neuropatia hoje!
A presença de neuropatia periférica tem sido vista em torno de 8% em pacientes com mais de 55 anos de idade. Contudo, se olharmos para aqueles pacientes com Diabetes Tipo 2, essa percentagem sobe para 26,4%.
As causas da neuropatia periférica podem ser abundantes. Estas incluem infecção, exposição tóxica, doenças sistêmicas ou doenças hereditárias. As causas de neuropatia tratáveis mais comuns incluem hipotireoidismo, deficiência nutricional e diabetes.1
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Quando um paciente entra para vê-lo com queixas de formigamento, dormência ou dor nas extremidades periféricas, o primeiro passo é elucidar se esses sintomas são causados por neuropatia periférica ou por um distúrbio ou lesão do sistema nervoso central.
Se o problema estiver no sistema nervoso central, muitas vezes existem outros sintomas associados aos sintomas neuropáticos. Estes podem incluir ataxia, dificuldade de fala, diplopia, anomalias do nervo craniano/palas, dor ou lesão nas costas/ pescoço, ou disfunção intestinal/bexiga.1
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Adicionalmente, em casos de envolvimento do sistema nervoso central, os reflexos tendinosos profundos de um paciente são muitas vezes rápidos, e o seu tónus muscular é espástico.1
As lesões do sistema nervoso periférico são tipicamente assimétricas, e o paciente terá dor lombar ou cervical associada. Nesses casos, os sintomas neuropáticos seguirão o caminho dermatológico cuja raiz nervosa está irritada/comprimida.
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Os sintomas, no entanto, podem ser simétricos, o que é mais comum em casos de neuropatia diabética.
Outras coisas a serem concluídas no exame físico incluem testes de temperatura, vibração, propriocepção e pinprick. A perda dessas medidas de sensação nas extremidades distais pode sugerir neuropatia periférica.
> No início dos casos de neuropatia, os pacientes freqüentemente apresentarão perda sensorial progressiva, dor, ardor ou dormência nas extremidades distais, e freqüentemente estarão em uma distribuição “estocagem e luva”.
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À medida que o tempo avança a dormência e a dor progride proximalmente e pode levar a fraqueza ou atrofia muscular. Pacientes com neuropatia periférica causada por uma exposição tóxica podem apresentar sintomas semelhantes, mas frequentemente a dor será o sintoma dominante com alta intensidade, e o início e progressão desses sintomas é mais rápido.1
Em doenças inflamatórias desmielinizantes agudas, como Guillain-Barré, ou desmielinizantes crônicas, a fraqueza, em oposição à dor, dormência ou formigamento, é freqüentemente o sinal inicial da doença.1
A presença de sintomas de neuropatia, diminuição dos reflexos tendinosos profundos e diminuição da sensação torna provável o diagnóstico de neuropatia periférica. Algumas causas de neuropatia periférica podem se apresentar com sintomas em um nervo (mononeuropatia), como as síndromes do túnel cárpico ou cubital. Outras, entretanto, podem se apresentar com envolvimento de múltiplos nervos ou disfunção autonômica.1
O teste diagnóstico inicial para pacientes com neuropatia periférica inclui exames básicos de sangue com hemograma, CMP, ESR, TSH, A1c e Vitamina B12. Outros testes laboratoriais devem ser dirigidos com base nos resultados da história e exame físico.
Estes outros testes podem incluir um exame de HIV, títulos de Lyme, reagina rápida de plasma, urinálise com uma possível coleta de 24 horas para avaliar a toxicidade de metais pesados, eletroforese de urina ou proteína sérica, nível de ACE, ANA, p-ANCA, e c-ANCA.
Testes para condições incomuns incluem um painel paraneoplásico para avaliar qualquer malignidade subjacente, glicoproteína associada à antimielina e anticorpos antigangliosídeos, anticorpos antissulfato, crioglobulinas, anticorpos anti-Ro e La, análise do LCR, ou testes genéticos para neuropatias hereditárias.1 A maioria deles está frequentemente fora do escopo que um provedor de cuidados primários testaria e a experiência neurológica seria garantida.
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Electrodiagnóstico são frequentemente indicados em casos de neuropatia periférica, especialmente se o diagnóstico não for aparente após os testes iniciais. Os dois tipos de testes são os estudos de condução nervosa (NCS) e a eletromiografia (EMG).
O estudo de condução nervosa analisará a amplitude, latência, forma e velocidade de condução nervosa dos sinais transportados sobre um nervo específico testado.1 A perda do nervo axonal causa amplitudes menores, enquanto que a desmielinização leva a períodos de latência mais longos e condução mais lenta.1
Electromiografia pode avaliar o dano axonal ativo, que é visto se há a presença de atividade espontânea das fibras musculares em repouso, causada pela falta de neurorregulação.1 O potencial de ação das unidades motoras também é avaliado em estudos EMG.
Estes testes auxiliam na determinação se uma neuropatia é devida a danos nos axônios, na bainha da mielina, ou em ambos. Resultados normais de NCS e EMG diminuem a probabilidade de neuropatia periférica, enquanto testes anormais podem ajudar na confirmação do diagnóstico.
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Even, embora os testes de EMG e NCS possam ajudar no diagnóstico na maioria dos casos, o teste só é capaz de avaliar fibras nervosas mielinizadas grandes, o que limita sua sensibilidade em encontrar neuropatias nas fibras nervosas pequenas.1
Se o diagnóstico permanecer inconclusivo após os testes laboratoriais e de eletrodiagnóstico, uma biópsia do nervo pode ser considerada. No entanto, isso precisaria ser completado por uma clínica de neurologia ou neurocirurgia treinada.
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>Regredindo o local da biópsia, os nervos peroneais surais ou superficiais são frequentemente alvo de testes. Se todos esses testes acima forem normais ou se o EMG mostrar neuropatia simétrica do tipo axonal com resultados normais de testes laboratoriais e biópsia, presume-se o diagnóstico de neuropatia periférica idiopática.1
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O tratamento da neuropatia periférica é dividido em duas categorias distintas, controlando a doença subjacente que causa os sintomas e tratando os sintomas em si.
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O tratamento da etiologia subjacente é específico para a doença. Pode ser feito através da remoção das toxinas causadoras ou medicamentos. Tratamentos adicionais podem incluir a correção de uma deficiência nutricional, como a vitamina B12, reposição hormonal da tireóide, ou a redução dos níveis de glicose no sangue em pacientes diabéticos não controlados.
Em pacientes com condições inflamatórias agudas, é necessário tratamento urgente com corticosteróides intravenosos ou plasmaférese. Além disso, a ventilação mecânica pode ser indicada.
> Em relação a esta última, tratamento dos sintomas, existem várias opções para dor neuropática. Estas incluem gabapentina, pregabalina, carbamazepina, topiramato e antidepressivos como amitriptilina ou duloxetina.1
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Medicamentos tópicos como lidocaína e capsaicina também podem trazer alívio. Outras terapias incluem perda de peso, cuidados com os pés, seleção especial de sapatos e fisioterapia.
Opioides podem ter um papel no tratamento sintomático. No entanto, os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de dependência ou abuso de substâncias antes do início. Os narcóticos não devem ser terapia de primeira linha para neuropatia, e vários medicamentos não-narcóticos devem ser previamente testados e falhados.
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Uma segunda opinião de um neurologista também deve ser considerada nestes casos antes de iniciar a terapia narcótica.
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Recursos
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>1. Am Fam Physician. Neuropatia Periférica: Diagnóstico e Tratamento Diferencial 2010;81(7):887-892.
2. Consultor Clínico de Ferri, Neuropatia. 2017.
3. Am Fã Médico. Tratamento da Neuropatia Periférica Diabética Dolorosa: Uma actualização. 2016;94(3):227-234.
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