Secção 8: Conceitos de Ocorrência de Doenças
Uma premissa crítica da epidemiologia é que a doença e outros eventos de saúde não ocorrem aleatoriamente em uma população, mas têm maior probabilidade de ocorrer em alguns membros da população do que em outros devido a fatores de risco que podem não estar distribuídos aleatoriamente na população. Como observado anteriormente, um uso importante da epidemiologia é identificar os fatores que colocam alguns membros em maior risco do que outros.
Causation
Um número de modelos de causalidade da doença foi proposto. Entre os mais simples deles está a tríade ou triângulo epidemiológico, o modelo tradicional de doença infecciosa. A tríade consiste em um agente externo, um hospedeiro suscetível e um ambiente que reúne o hospedeiro e o agente. Neste modelo, a doença resulta da interação entre o agente e o hospedeiro suscetível em um ambiente que suporta a transmissão do agente de uma fonte para esse hospedeiro. Duas formas de representar este modelo são mostradas na Figura 1.16.
Agente, hospedeiro e fatores ambientais se inter-relacionam em uma variedade de formas complexas de produção de doenças. Diferentes doenças requerem diferentes equilíbrios e interações destes três componentes. O desenvolvimento de medidas de saúde pública apropriadas, práticas e eficazes para controlar ou prevenir doenças geralmente requer a avaliação dos três componentes e suas interações.
Figure 1.16 Tríade Epidemiológica
Descrição da Imagem
Agente originalmente referido a um microorganismo infeccioso ou patógeno: um vírus, bactéria, parasita, ou outro micróbio. Geralmente, o agente deve estar presente para que a doença ocorra; no entanto, a presença desse agente por si só nem sempre é suficiente para causar a doença. Vários fatores influenciam se a exposição a um organismo resultará em doença, incluindo a patogenicidade do organismo (capacidade de causar doença) e a dose.
O conceito de agente foi ampliado para incluir causas químicas e físicas de doença ou lesão. Estas incluem contaminantes químicos (tais como o contaminante L-triptofano responsável pela síndrome de eosinofilia-mialgia), bem como forças físicas (tais como forças mecânicas repetitivas associadas à síndrome do túnel cárpico). Embora a tríade epidemiológica sirva como modelo útil para muitas doenças, ela se mostrou inadequada para doenças cardiovasculares, câncer e outras doenças que parecem ter múltiplas causas contribuintes sem uma única necessária.
Host refere-se ao ser humano que pode contrair a doença. Uma variedade de fatores intrínsecos ao hospedeiro, às vezes chamados fatores de risco, podem influenciar a exposição, suscetibilidade ou resposta de um indivíduo a um agente causador. As oportunidades de exposição são frequentemente influenciadas por comportamentos como práticas sexuais, higiene e outras escolhas pessoais, assim como pela idade e sexo. Susceptibilidade e resposta a um agente são influenciadas por fatores como composição genética, estado nutricional e imunológico, estrutura anatômica, presença de doenças ou medicamentos e composição psicológica.
Ambiente refere-se a fatores extrínsecos que afetam o agente e a oportunidade de exposição. Fatores ambientais incluem fatores físicos, como geologia e clima, fatores biológicos, como insetos que transmitem o agente, e fatores socioeconômicos, como aglomeração, saneamento e disponibilidade de serviços de saúde.
Causas componentes e tortas causais
Porque o modelo agro-ambiental não funcionou bem para muitas doenças não-infecciosas, vários outros modelos que tentam explicar a natureza multifatorial da causalidade foram propostos. Um desses modelos foi proposto por Rothman em 1976, e passou a ser conhecido como Tortas Causais(42) Este modelo é ilustrado na Figura 1.17. Um fator individual que contribui para causar doenças é mostrado como um pedaço de torta. Depois que todos os pedaços de uma torta caem no lugar, a torta está completa – e a doença ocorre. Os fatores individuais são chamados de causas componentes. A torta completa, que pode ser considerada um caminho causal, é chamada de causa suficiente. Uma doença pode ter mais de uma causa suficiente, sendo cada causa suficiente composta de várias causas componentes que podem ou não se sobrepor. Um componente que aparece em cada torta ou caminho é chamado de causa necessária, porque sem ele, a doença não ocorre. Observe na Figura 1.17 que o componente causa A é uma causa necessária porque aparece em cada torta.
Figure 1.17 Rothman’s Causal Pies
Image Description
Source: Rothman KJ. Causas. Am J Epidemiol 1976;104:587-592.
As causas componentes podem incluir fatores hospedeiros intrínsecos, bem como o agente e os fatores ambientais da tríade agente-hospedeiro-ambiente. Uma única causa de componente raramente é uma causa suficiente por si só. Por exemplo, mesmo a exposição a um agente altamente infeccioso, como o vírus do sarampo, não resulta invariavelmente na doença do sarampo. A susceptibilidade do hospedeiro e outros fatores do hospedeiro também podem desempenhar um papel.
No outro extremo, um agente que normalmente é inofensivo em pessoas saudáveis pode causar doenças devastadoras sob diferentes condições. Pneumocystis carinii é um organismo que coloniza inofensivamente as vias respiratórias de algumas pessoas saudáveis, mas pode causar pneumonia potencialmente letal em pessoas cujo sistema imunológico foi enfraquecido pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). A presença de organismos Pneumocystis carinii é, portanto, uma causa necessária mas não suficiente de pneumonia por pneumocystis. Na Figura 1.17, ela seria representada pela causa componente A.
Como o modelo indica, uma determinada doença pode resultar de uma variedade de causas ou caminhos suficientes. Por exemplo, o câncer de pulmão pode resultar de uma causa suficiente que inclui o fumo como uma causa componente. Contudo, fumar não é uma causa suficiente por si só, porque nem todos os fumadores desenvolvem cancro do pulmão. Nem fumar é uma causa necessária, porque uma pequena fracção das vítimas do cancro do pulmão nunca fumaram. Suponha que o Componente Causa B é fumar e o Componente Causa C é o amianto. Causa Suficiente A causa I inclui tanto o fumo (B) como o amianto (C). Causa Suficiente II inclui fumar sem amianto, e Causa Suficiente III inclui amianto sem fumar. Mas como o câncer de pulmão pode se desenvolver em pessoas que nunca foram expostas ao fumo ou ao amianto, um modelo adequado de câncer de pulmão teria que mostrar pelo menos mais uma Torta de Causa Suficiente que não inclui o componente B ou o componente C.
Nota que a ação de saúde pública não depende da identificação de cada causa do componente. A prevenção de doenças pode ser realizada bloqueando qualquer componente de uma causa suficiente, pelo menos através desse caminho. Por exemplo, a eliminação do tabagismo (componente B) evitaria câncer de pulmão de causas I e II suficientes, embora algum câncer de pulmão ainda ocorresse por causa suficiente III.
Exercício 1.8
Leia a Ficha Informativa do Antrax nas 2 páginas seguintes, depois responda as perguntas abaixo.
- Descreva sua causa em termos de agente, hospedeiro e ambiente.
- Agente:
- Anfitrião:
- Ambiente:
- Para cada um dos seguintes fatores de risco e resultados de saúde, identifique se eles são causas necessárias, causas suficientes ou causas componentes.
Fator de risco/resultado de saúde
- _____ Hipertensão arterial / AVC
- _____ Treponema pallidum / Sífilis
- _____ Personalidade tipo A / Doença cardíaca
- _____ Contato com um ácido forte /Queimadura
Cheque sua resposta.
Folha de Dados do Antrax
O que é o antrax?
O antrax é uma doença infecciosa aguda que normalmente ocorre em animais como o gado, mas que também pode afectar os seres humanos. O antraz humano apresenta-se sob três formas, dependendo da via de infecção: antraz cutâneo (pele), antraz de inalação e antraz intestinal. Os sintomas geralmente ocorrem dentro de 7 dias após a exposição.
Cutâneo: A maioria (cerca de 95%) das infecções com antraz ocorre quando a bactéria entra em um corte ou abrasão na pele depois de manipular animais infectados ou produtos animais contaminados. A infecção da pele começa como uma comichão em relevo que se assemelha a uma picada de insecto, mas dentro de 1-2 dias desenvolve-se numa vesícula e depois uma úlcera indolor, geralmente de 1-3 cm de diâmetro, com uma área necrótica (moribunda) preta característica no centro. As glândulas linfáticas na área adjacente podem inchar. Cerca de 20% dos casos não tratados de carbúnculo cutâneo resultarão em morte. Mortes são raras com terapia antimicrobiana apropriada.
Inhalation: Os sintomas iniciais são como constipação ou gripe e podem incluir dor de garganta, febre ligeira e dores musculares. Após vários dias, os sintomas podem progredir para tosse, desconforto no peito, problemas respiratórios graves e choque. O carbúnculo inalatório é frequentemente fatal. Onze dos casos relacionados com o correio foram inalatórios; 5 (45%) dos 11 pacientes morreram.
Intestinal: Os sinais iniciais de náuseas, perda de apetite, vómitos e febre são seguidos por dor abdominal, vómitos de sangue e diarreia severa. O antrax intestinal resulta em morte em 25% a 60% dos casos.
Embora a maioria dos casos humanos de antrax resulte do contato com animais infectados ou produtos animais contaminados, o antrax também pode ser usado como uma arma biológica. Em 1979, acredita-se que dezenas de residentes de Sverdlovsk na antiga União Soviética tenham morrido de antraz por inalação após uma libertação não intencional de um aerossol de uma instalação de armas biológicas. Em 2001, 22 casos de antrax ocorreram nos Estados Unidos a partir de cartas contendo esporos de antrax que foram enviadas para membros do Congresso, redes de televisão e empresas de jornais.
O que causa o antrax?
O antrax é causado pela bactéria Bacillus anthracis. A bactéria antrax forma uma concha protetora chamada esporo. B. esporos de antrax são encontrados naturalmente no solo, e podem sobreviver por muitos anos.
Como o antrax é diagnosticado?
Antrax é diagnosticado isolando B. antrax do sangue, lesões cutâneas ou secreções respiratórias ou pela medição de anticorpos específicos no sangue de pessoas com casos suspeitos.
Existe um tratamento para o antrax?
Antibióticos são usados para tratar os três tipos de antrax. O tratamento deve ser iniciado precocemente porque é mais provável que a doença seja fatal se o tratamento for adiado ou não for dado.
Como o antraz é comum e onde é encontrado?
O antraz é mais comum em regiões agrícolas da América do Sul e Central, Europa do Sul e Oriental, Ásia, África, Caribe e Oriente Médio, onde ocorre em animais. Quando o antraz afecta os seres humanos, é geralmente o resultado de uma exposição ocupacional a animais infectados ou aos seus produtos. O antraz que ocorre naturalmente é raro nos Estados Unidos (28 casos relatados entre 1971 e 2000), mas 22 casos relacionados ao correio foram identificados em 2001.
Infecções ocorrem mais comumente em vertebrados inferiores selvagens e domésticos (bovinos, ovinos, caprinos, camelos, antílopes e outros herbívoros), mas também pode ocorrer em humanos quando eles são expostos a animais infectados ou a tecidos de animais infectados.
Como é transmitido o antrax?
O antrax pode infectar uma pessoa de três maneiras: por esporos de antrax entrando através de uma quebra na pele, inalando esporos de antrax, ou comendo carne contaminada, mal cozida. O carbúnculo não é espalhado de pessoa para pessoa. A forma cutânea do carbúnculo é geralmente o resultado do contacto com animais infectados, animais selvagens ou produtos animais contaminados, tais como carcaças, peles, pêlos, lã, carne ou farinha de osso. A forma de inalação é a partir da respiração de esporos provenientes das mesmas fontes. O antraz também pode ser espalhado como um agente bioterrorista.
Que tem um risco aumentado de ser exposto ao antraz?
Susceptibilidade ao antraz é universal. A maior parte do antrax que ocorre naturalmente afeta as pessoas cujo trabalho as coloca em contato com o gado ou produtos do gado. Tais ocupações incluem veterinários, tratadores de animais, trabalhadores de matadouros e laboratórios. O carbúnculo inalatório foi chamado de Doença de Woolsorter porque trabalhadores que inalavam esporos de lã contaminada antes de ser limpa desenvolveram a doença. Soldados e outros alvos potenciais de ataques de antrax bioterrorista também podem ser considerados com risco aumentado.
Existe uma forma de prevenir infecção?
Em países onde o antrax é comum e os níveis de vacinação dos rebanhos animais são baixos, os humanos devem evitar o contato com animais e produtos animais e evitar comer carne que não tenha sido adequadamente abatida e cozinhada. Além disso, uma vacina contra o antrax foi licenciada para uso em humanos. É relatada como sendo 93% eficaz na proteção contra o antrax. É usada por veterinários, laboratórios, soldados e outros que podem estar em risco aumentado de exposição, mas não está disponível ao público em geral neste momento.
Para uma pessoa que foi exposta ao antrax mas ainda não está doente, antibióticos combinados com a vacina contra o antrax são usados para prevenir doenças.
Sources: Centros de Controle e Prevenção de Doenças . Atlanta: Antrax. Disponível em: http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/ e Anthrax Public Health Fact Sheet, Mass. Dept. de Saúde Pública, Agosto 2002.
Referências (Esta Seção)
- Rothman KJ. Causas. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.
Figura 1.16
Descrição: Um modelo mostra agente, hospedeiro, e ambiente como tendo igual influência. O outro modelo mostra agente e hospedeiro como variáveis que são dependentes um do outro e do ambiente. Voltar ao texto.
Figure 1.17
Descrição: Tortas causais são gráficos de tortas com cada componente causa como uma fatia. A fatia A está em cada torta. A fatia B está apenas nas tortas 1 e 2. A fatia C está apenas nas tortas 1 e 3. Voltar ao texto.