Cortisol é o principal glucocorticoide produzido pela zona fasciculata. A liberação deste hormônio resulta em catabolismo protéico e gordo, gluconeogênese no fígado para aumentar os níveis de glicose no sangue, aumento da reabsorção óssea com diminuição da formação óssea, inibição do sistema imunológico e redução das prostaglandinas levando a uma resposta anti-inflamatória.
Aldosterona é o glicocorticóide predominante liberado da zona glomerulosa. Sua liberação levará a hipernatremia e hipocalemia, oncestimulada pelo ACTH, níveis elevados de potássio, e/ou terenina-angiotensina-aldosterona (RAAS). Finalmente, a aldosteronerelease pode levar a hipertensão e edema.
Andrógenos produzidos a partir da zona reticularis são responsáveis pela expressão de características sexuais, tais como pêlos axilares e púbicos.1
Insuficiência adrenal quando há um nível inadequado de glicocorticóides para regular as funções corporais normais. A insuficiência adrenal primária é devida a uma desordem das glândulasadrenais, enquanto a insuficiência secundária resulta da diminuição da secreção de ACTH da hipófise anterior.1,2
Insuficiência Adrenal Primária
A causa mais comum de insuficiência adrenal primária, também conhecida como doença de Adison, é uma autoimunedestruição do córtex adrenal. Itaconta em 70% dos casos. A prevalência estimada da doença de Addison é de 60 a 110 casos por 1 milhão de pessoas.3
Porque todo o córtex adrenal foi destruído pelos próprios anticorpos do organismo,deficiências em cortisol, aldosterona e andrógenos ocorrem. Em um paciente com doença de Addison, os níveis de ACTH plasmático e potássio são tipicamente elevados e os níveis de cortisol plasmático são reduzidos.
Outras causas de insuficiência adrenal primáriaincluem infecções como tuberculose e síndrome de deficiência de poliendócrina.4 Sinais e sintomas da doença de Addison resultam quando aproximadamente90% do córtex adrenal foi destruído.1-3
Insuficiência adrenal secundária
Insuficiência adrenal secundária é mais comum do que a insuficiência adrenal primária. Normalmente resulta em retirada de esteroides crônicos. Como a administração exógena de esteróides resultou na supressão do eixo HPA, há uma redução dos níveis de cortisol e androgênio, assim como dos níveis de ACTH plasmático. Os níveis de aldosterona permanecem tipicamente normais devido à estimulação da RAAS.5
Symptoms and Diagnosis
Patientes com insuficiência adrenal – presentes com sintomas semelhantes aos da gripe como febre, tremores, calafrios, dor de cabeça, diarréia, cólicas, vômitos, fraqueza e fadiga. Outros sintomas incluemeverevertigem, hipotensão, depressão, desejo de sal e vitiligo (despigmentação da pele). A hiperpigmentação é observada em pacientes com doença de Addison porque o ACTH pode estimular os melanócitos a produzirem níveis excessivos de melatonina. Pacientes com insuficiência secundária do canal arterial têm baixos níveis de ACTH e geralmente não apresentam hiperpigmentação.1-3,6,7
O diagnóstico de insuficiência adrenal pode ser confirmado através do uso do teste de estimulação da acosyntropina-stimulação. Durante este teste, 250 ?g de ACTH sintético é administrado por via intravenosa ou intramuscular. Os níveis de plasmacortisol são avaliados na linha de base e aos 30 e 60 minutos após a administração da hormona. Se os níveis de cortisol aumentam acima de 18 ?g/dL, geralmente não há insuficiênciaadrenal.2,6
Tratamento
O tratamento de escolha para um paciente com insuficiência adrenal primária é a reposição isexógena com glucocorticóides, como prednisona, hidrocortisona ou cortisona. Normalmente são administrados em doses que imitam os padrões fisiológicos. Normalmente, há uma variação diurna nas secreções de cortisol, com o pico mais alto ocorrendo entre 6 e 8 da manhã e um declínio ao longo do dia. Um segundo pico menor ocorre à noite ou de manhã cedo. Portanto, a fim de imitar as secreções endógenas, os glicocorticóides são administrados duas vezes por dia. A dose inicial geralmente é prednisona 2,5 mg ou hidrocortisona 15 mg ou cortisona 20 mg de manhã entre 6 e 8 da manhã, com uma dose subsequente de ~33% a 50% da dose matinal.
Reações adversas comuns a drogas associadas aos glicocorticoides incluem retenção de sódio, que pode levar a edema,hiperglicemia, aumento da susceptibilidade a infecções, osteoporose, catarata, convulsões, úlcera péptica e hipocalemia. Drogas como fenobarbital,fenitoína e rifampicina podem aumentar a liberação de glicocorticoides, que podemnecessitar doses maiores de esteroides, que podem conter homeostasia. Estrogênios, gravidez, aumento da idade e doenças hepáticas podem levar a uma redução na liberação de glucocorticóides, permitindo que doses menores de esteróides sejam usadas. Além disso, qualquer condição de insuficiência renal, como a tuberculose, deve ser tratada adequadamente.1-3,6,8
Para evitar o desenvolvimento de insuficiência renal secundária, os pacientes tratados com esteróides crônicos, geralmente por >14 dias de terapia consecutiva, devem ser submetidos a uma redução da concentração do glicocorticóide. Pacientes que recebem administração de esteróides crônicos em condições como reumatoidartrose, a dosagem em dias alternados é preferível para reduzir o risco de supressão do eixo HPA, uma vez que o paciente tenha sido estabilizado.1
A substituição exógena de mineralocorticóides justificada na doença de Addison devido à destruição da glomerulosa zona. O acetato de fludrocortisona (Florinef) pode ser usado em doses de 0,05 a 0,2 mg por dia para reduzir níveis elevados de potássio, aumentar os níveis séricos e/ou tratar a hipotensão postural. Pacientes com insuficiência secundáriaadrenal normalmente não requerem terapia com mineralocorticóide porque os níveis de aldosterona têm sido preservados devido à estimulação pelo ARAAS. Pacientes que recebem fludrocortisonacetato podem ter problemas gastrointestinais, edema, hipertensão, hipocalemia, insônia e excitabilidade. Portanto, a monitoração criteriosa dos eletrólitos, pressão sanguínea e peso é uma questão de interesse.1,8
Estress, retirada abrupta dos glicocorticóides, trauma, infecção, cirurgia e desidratação são potenciais desencadeadores de uma insuficiência adrenal aguda, também conhecida como crise adisoniana. Os primeiros sinais desta emergência médica incluem mal-estar, fraqueza e mialgias. Como os níveis de cortisol são baixos, os pacientes podem desenvolver hipotensão grave, colapso vascular, insuficiência renal aguda e hipotermia.
Esta condição aguda deve ser tratada imediatamente com 100 mg de intravenoushidrocortisona, seguida de uma infusão contínua por 24 a 48 horas. A reposição de fluidos para corrigir a hiponatremia shouldoccur durante as primeiras 4 horas. Após 24 a 48 horas, a dose de hidrocortisonas deve ser afilada a 50 mg por mais 8 horas durante mais 48 horas. A dose deve então ser afilada durante 2 a 3 dias para uma dose de manutenção de 30 a 50 mg por dia. Se o paciente permanecer hipercalêmico uma vez na terapia de manutenção de hidrocortisonema, a adição de fludrocortisonacetato deve ser considerada.1,2,6
Educação Paciente
Educação Paciente é a chave para o gerenciamento bem sucedido da insuficiência adrenal.Os farmacêuticos devem aconselhar os pacientes a não interromper a terapia com um glucocorticoide, um mineralocorticoide, sem procurar o tristevice do seu provedor de saúde. Os pacientes também devem ser encorajados a usar pulseiras de alerta médico, indicando, em caso de emergência, que estão recebendo terapia crônica com glicocorticóide.
Aconselhamento sobre os efeitos adversos antecipados dos glicocorticoides deve ser enfatizado. As recomendações para o suplemento de cálcio e vitamina D podem ser justificadas para minimizar o risco de forosteoporose. Pacientes com diabetes mellitus podem ser aconselhados a monitorar seus níveis de açúcar no sangue com mais freqüência o controle antiglicêmico é alcançado e mantido.
No caso de uma dose perdida do glicocorticóide, os pacientes devem ser instruídos a tomar a dose o mais rápido possível, mas a saltar a dose se estiver quase na hora da próxima dose. Eles não devem duplicar a dose do glicocorticóide. Lembretes de recarga para pacientes com adrenalinsuficiência podem possivelmente aumentar a aderência à terapia com glicocorticóides.2
Dr. Brown é professor assistente de prática de farmácia na Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach,Fla.