Informação sobre a Cobertura do Seguro para Remoção de Implantes Mamários

Primeiro de tudo, a razão original para levar os seus implantes mamários às companhias de seguros de saúde (assim como Medicare e Medicaid).

Se os seus implantes foram colocados após uma mastectomia e o seu médico acredita que a remoção dos seus implantes é “medicamente necessária”, então o seu seguro de saúde é legalmente obrigado a cobrir a sua remoção de implantes mamários ao abrigo da Lei da Saúde Feminina e dos Direitos do Cancro de 1998 (WHCRA).

Se a razão original para fazer implantes mamários era para o aumento de mamas saudáveis, então algumas companhias de seguro de saúde cobrirão sua cirurgia explant se considerarem os serviços como “medicamente necessários”

Quais são os serviços “medicamente necessários”?

As companhias de seguro cobrem os serviços que determinarem ser “medicamente necessários” para tratar uma doença ou enfermidade. Embora você ou seu médico possam acreditar que um serviço é medicamente necessário, as companhias de seguro nem sempre concordam.

As companhias de seguro não cobrem quaisquer procedimentos cosméticos e algumas não cobrem complicações de procedimentos cosméticos anteriores. No entanto, muitas empresas consideram a remoção de implantes mamários medicamente necessários para pacientes com qualquer uma destas condições:

• Implantes mamários em gel de silicone roto
• Contratura capsular severa
• Infecções que não desaparecem
• Dores mamários crônicos
• Linfoma de grandes células anaplásticas associadas ao seio (BIA-ALCL), um cancro do sistema imunitário)

Felizmente, as companhias de seguros normalmente não cobrem o custo da remoção de implantes mamários para doenças auto-imunes ou do tecido conjuntivo ou outras complicações sistémicas. Se você tiver alguma das condições listadas nas balas acima, você deve se concentrar naquelas do seu pedido de seguro, porque as companhias de seguros têm maior probabilidade de cobrir esses sintomas.

Como posso saber se a minha companhia de seguros irá cobrir o custo da remoção?

Para saber se a sua companhia de seguros tem probabilidade de cobrir a remoção, você precisará olhar a linguagem específica da sua apólice. Normalmente pode encontrar este idioma num documento chamado “Evidência de Cobertura” (EOC), por vezes também é chamado de “Folheto de Benefícios”. É um documento (normalmente cerca de 100 páginas) que descreve em detalhes os benefícios de saúde cobertos pelo seu plano de saúde, incluindo procedimentos que a sua companhia de seguros irá e não irá cobrir.

Você pode acessar uma cópia eletrônica do seu EOC através da sua conta online no site da sua companhia de seguros. Você também pode ligar para o número de serviços do segurado no verso do seu cartão de seguro e pedir uma cópia deste documento a um representante do seguro.

O que devo procurar?

Após ter a sua apólice, procure a linguagem sobre a remoção de implantes mamários. Se você não vê nenhuma linguagem sobre a remoção de implantes mamários, procure por uma linguagem sobre as complicações da cirurgia estética. Se você não encontrar nenhuma linguagem específica sobre a remoção de implantes mamários, você também deve procurar para ver qual é a definição da sua seguradora de “medicamente necessário”. Também é importante verificar se o seu plano de seguro requer pré-autorização para qualquer cirurgia.

Se você estiver usando uma cópia eletrônica, você não precisa ler o documento inteiro. Você pode facilmente encontrar termos usando as teclas “Control+F” no seu teclado. Isso irá fornecer uma “caixa de busca” que irá procurar por qualquer palavra que você digitar. Basta digitar a palavra “peito” ou “cosmético” ou “medicamente” na caixa de busca. Se você não conseguir encontrar o que precisa no longo documento, ligue para a sua linha de serviços para membros e peça assistência para localizar as páginas corretas.

Arquivo para Pré-autorização

A maioria das seguradoras irá exigir que você obtenha a pré-autorização (também chamada de aprovação prévia ou pré-certificação) antes da cirurgia. Isso significa que a sua seguradora revisa suas informações relevantes e determina se a cirurgia é clinicamente necessária. Em seguida, a companhia de seguros irá informá-lo se é provável que a sua cirurgia seja coberta. No entanto, essa pré-autorização não é uma promessa de que sua cirurgia será coberta.

A maneira mais fácil de obter a pré-autorização é fazer com que seu cirurgião plástico assine e envie uma carta que lista seus sintomas e explica porque a remoção é medicamente necessária com base na linguagem da sua apólice de seguro. (Normalmente um ou mais problemas de saúde listados nas balas anteriores neste artigo). Seu cirurgião também deve anexar qualquer documentação médica que comprove seus sintomas.

É melhor que seu cirurgião plástico assine esta carta para enviar junto com o seu pedido de seguro. No entanto, se o seu cirurgião não estiver disposto a assinar a carta, outro médico envolvido com os seus cuidados, tal como o seu prestador de cuidados primários, pode assinar. Você pode encontrar modelos para estas cartas aqui. Se o seu médico concordar em assinar a carta, mas não a enviar à sua seguradora, você precisará enviar a carta antes da cirurgia para garantir que você receba a Autorização para Tratamento.

NOTE: Se você não receber a Autorização para Tratamento quando ela for necessária, a seguradora não será obrigada a cobrir a cirurgia, mesmo que considere o procedimento medicamente necessário.

Após sua Cirurgia: Preenchendo um Pedido de Reembolso

Se o seu cirurgião está na sua rede de seguradoras, ele deve preencher um pedido de reembolso em seu nome. Caso contrário, você terá que pagar adiantado pela cirurgia e apresentar o pedido de reembolso à sua seguradora. Mesmo que você veja um cirurgião que não faz o seguro, você deve ainda assim apresentar um pedido de pré-autorização junto à sua seguradora. Se você não procurou a Autorização para Tratamento antes da cirurgia, você ainda pode fazer um pedido de reembolso.

No seu pedido de reembolso, você precisará enviar seus relatórios pré e pós-operatórios, juntamente com uma carta do cirurgião declarando que o procedimento foi medicamente necessário.

Você pode saber mais sobre como obter um seguro privado para cobrir sua cirurgia explante, incluindo como recorrer de uma negação, aqui no nosso site de informações sobre implantes mamários.

E se eu tiver o Medicare?

Medicare normalmente cobre a remoção de implantes mamários (soro fisiológico ou silicone) para qualquer uma destas condições:

• Contractura capsular com desfiguração
• Ruptura do implante
• Infecção
• Extrusão do implante (vindo através da pele)
• Interferência com o diagnóstico de cancro da mama

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• Siliconoma ou granuloma (silicone-nódulos preenchidos sob a pele)

A cobertura médica pode diferir dependendo do estado em que se vive. Você pode verificar as políticas específicas do Medicare sobre a remoção de implantes mamários no seu estado aqui.

Você pode saber mais sobre como obter o Medicare para cobrir sua cirurgia explante aqui no nosso site de informações sobre implantes mamários.

Você pode saber mais sobre como obter Medicaid para cobrir sua cirurgia explante aqui no nosso site de informações sobre implantes mamários.

O que eu preciso saber sobre a cirurgia de remoção de implantes mamários?

Veja nosso artigo aqui.

Todos os artigos são revisados e aprovados pela Dra. Diana Zuckerman e outros profissionais seniores.

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