Desde que os médicos começaram a encomendar tomografias computorizadas regularmente, há quatro décadas, os pesquisadores temem que o procedimento médico por imagem possa aumentar o risco de um paciente desenvolver câncer. Os tomógrafos bombardeiam o corpo humano com raios X, o que pode danificar o DNA e criar mutações que estimulam as células a crescerem em tumores.
Os médicos sempre assumiram, no entanto, que os benefícios superam os riscos. Os raios-x, que giram em torno da cabeça, peito ou outra parte do corpo, ajudam a criar uma imagem tridimensional que é muito mais detalhada do que as imagens de uma máquina de raio-x padrão. Mas uma única tomografia sujeita o corpo humano a entre 150 e 1.100 vezes a radiação de uma radiografia convencional, ou cerca de um ano de exposição à radiação de fontes naturais e artificiais no ambiente.
Um punhado de estudos publicados na última década reacenderam as preocupações. Pesquisadores do Instituto Nacional do Câncer estimam que 29.000 casos futuros de câncer poderiam ser atribuídos aos 72 milhões de exames de tomografia computadorizada realizados no país em 2007. Esse aumento é equivalente a cerca de 2% do total de 1,7 milhões de casos de câncer diagnosticados em todo o país a cada ano. Um estudo de 2009 de centros médicos na área da Baía de São Francisco também calculou um risco elevado: um caso extra de câncer para cada 400 a 2.000 exames de tomografia de tórax de rotina.
A confiabilidade de tais previsões depende, naturalmente, de como os cientistas medem a ligação subjacente entre radiação e câncer em primeiro lugar. Na verdade, a maioria das estimativas do risco de câncer em excesso das tomografias computadorizadas ao longo das últimas décadas depende em grande parte de um conjunto de dados potencialmente enganador: as taxas de câncer entre os sobreviventes de longo prazo das explosões atômicas na Segunda Guerra Mundial.
“Há uma grande preocupação em tomar os dados dos sobreviventes da bomba atômica e tentar entender qual pode ser o risco para as pessoas expostas à tomografia computadorizada”, diz David Richardson, professor associado de epidemiologia da Universidade da Carolina do Norte da Gillings School of Global Public Health, que fez pesquisas sobre os sobreviventes da bomba atômica.
Sobre 25.000 sobreviventes da bomba atômica foram expostos a doses relativamente baixas de radiação comparável a entre uma e três tomografias computadorizadas. O número de casos de câncer que se desenvolveram durante o resto de suas vidas não é, no entanto, suficientemente grande para fornecer o poder estatístico necessário para prever de forma confiável o risco de câncer associado à tomografia computadorizada na população geral de hoje. Dadas estas dificuldades, bem como as preocupações renovadas sobre os níveis de radiação e a falta de normas obrigatórias para uma exposição segura à CT (em contraste com procedimentos como a mamografia), uma dúzia de grupos de investigadores em todo o mundo decidiram reavaliar o risco da radiação CT com base em evidências mais completas.
Um número crescente de clínicos e associações médicas não estão à espera de resultados definitivos sobre os riscos para a saúde e já começaram a descobrir como reduzir os níveis de radiação. Dois radiologistas do Massachusetts General Hospital, por exemplo, pensam que podem diminuir a dose de raios X de pelo menos um tipo comum de tomografia computadorizada em 75% sem reduzir significativamente a qualidade da imagem. Da mesma forma, algumas associações médicas estão tentando limitar as imagens supérfluas e evitar que os médicos usem muita radiação quando a tomografia computadorizada é necessária.
Dados desactualizados
Por razões éticas óbvias, os pesquisadores não podem irradiar as pessoas apenas para estimar o risco de câncer da tomografia computadorizada. Assim, os cientistas voltaram-se para dados sobre sobreviventes das bombas atômicas lançadas sobre Hiroshima e Nagasaki em agosto de 1945. Entre 150.000 e 200.000 pessoas morreram durante as detonações e nos meses seguintes a elas. A maioria dos indivíduos dentro de um quilômetro dos atentados pereceu devido a envenenamento agudo por radiação, queda de detritos ou incêndios que irromperam imediatamente após o ataque. Algumas pessoas dentro de 2,5 km do ground zero viveram durante anos após a exposição a níveis variáveis de raios gama, desde uma extremidade alta de mais de três sieverts (Sv) – o que pode queimar a pele e causar perda de cabelo – até uma extremidade baixa de cinco milisieverts (mSv), que está no meio do intervalo típico das tomografias computadorizadas de hoje (2 a 10 mSv). Um sievert é uma unidade internacional para medir os efeitos de diferentes tipos de radiação nos tecidos vivos: 1 Sv de raios gama causa a mesma quantidade de dano tecidual que 1 Sv de raios X.
Anoseveracionais após as explosões, os pesquisadores começaram a rastrear taxas de doença e morte entre mais de 120.000 sobreviventes. Os resultados demonstraram, pela primeira vez, que o risco de cancro por radiação depende da dose e que mesmo doses muito pequenas podem aumentar as probabilidades. Com base nesses dados, um relatório de 2006 do Conselho Nacional de Pesquisa estimou que a exposição a 10 mSv – a dose aproximada de uma tomografia computadorizada do abdômen – aumenta em 0,1% o risco vitalício de desenvolver qualquer câncer. Usando a mesma informação básica, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA concluiu que 10 mSv aumenta o risco de um câncer fatal em 0,05 por cento. Como esses riscos são mínimos em comparação com a incidência natural de câncer na população em geral, eles não parecem alarmantes. Qualquer pessoa nos Estados Unidos tem 20% de chance de morrer de câncer. Portanto, uma única tomografia aumenta o risco médio do paciente de desenvolver um tumor fatal de 20 para 20,05 por cento.
Todas essas estimativas compartilham uma falha grave. Entre os sobreviventes expostos a 100 mSv de radiação ou menos – incluindo as doses típicas para tomografias computadorizadas – o número de casos de câncer e mortes é tão pequeno que se torna praticamente impossível ter certeza de que são significativamente maiores do que a taxa de câncer na população em geral. Para compensar, o Conselho Nacional de Pesquisa e outros basearam suas estimativas principalmente em dados de sobreviventes que foram expostos a níveis de radiação na faixa de 100 mSv a 2 Sv. A suposição fundamental é que o risco de câncer e a dose de radiação têm uma relação semelhante em faixas altas e baixas – mas isso não é necessariamente verdade.
Outro fator complicador é que as bombas atômicas expuseram todo o corpo das pessoas a uma grande explosão de raios gama, enquanto muitos pacientes recebem múltiplas tomografias que concentram várias radiografias em uma região do corpo, tornando as comparações precisas complicadas. Complicando esta questão, os sobreviventes das bombas atômicas tipicamente tinham uma nutrição muito mais pobre e menos acesso a cuidados médicos em comparação com a população geral dos Estados Unidos de hoje. Assim, o mesmo nível de radiação pode corresponder a uma doença maior em um sobrevivente de bomba atômica do que em uma pessoa saudável de hoje.
Dialing Down the Dose
Para determinar conclusivamente o risco de baixas doses de radiação e estabelecer novos padrões de segurança para a radiação CT, os pesquisadores estão começando a abandonar os dados dos sobreviventes da bomba atômica e investigar diretamente o número de cânceres entre as pessoas que receberam tomografias computadorizadas. Cerca de uma dúzia desses estudos de diferentes países, examinando as taxas de vários cancros após as tomografias computorizadas, serão publicados nos próximos anos.
Entretanto, alguns pesquisadores começaram a testar se boas imagens podem ser produzidas com doses de radiação inferiores às geradas nas tomografias computorizadas típicas. Sarabjeet Singh, radiologista do Mass General, e seu colega radiologista Mannudeep Kalra têm uma maneira incomum de conduzir tais investigações. Em vez de recrutarem voluntários humanos vivos e respiradores para os seus estudos, eles trabalham com cadáveres. Dessa forma, eles podem escanear os corpos muitas vezes sem se preocupar em deixar as pessoas doentes e podem realizar uma autópsia para verificar se o exame identificou corretamente um problema médico.
Até agora os pesquisadores descobriram que podem diagnosticar certos crescimentos anormais nos pulmões e realizar exames torácicos de rotina com cerca de 75% menos radiação do que o normal – uma estratégia que o Mass General adotou desde então. Singh e Kalra estão agora compartilhando seus métodos com radiologistas e tecnólogos de hospitais e centros de escaneamento em todos os EUA e ao redor do mundo.
Associações médicas também estão intervindo para ajudar. Como a FDA não regula como os tomógrafos são usados ou estabelece limites de dose, diferentes centros acabam usando uma gama de doses de radiação – algumas das quais parecem desnecessariamente altas. No ano passado, a Associação Americana de Físicos em Medicina implementou procedimentos padronizados para exames de tomografia computadorizada para adultos que devem ser controlados em alguns desses centros mais antigos, diz Singh. Além disso, um número crescente de instalações de TC nos Estados Unidos recebe acreditação do Colégio Americano de Radiologia, que estabelece limites para as doses de radiação e avalia a qualidade da imagem. Em 2012, a acreditação tornou-se obrigatória para clínicas ambulatoriais que aceitam o Medicare Parte B se as instalações quiserem ser reembolsadas por exames.
Não importa o quanto os médicos baixem os níveis de radiação usados em exames individuais de TC, no entanto, um problema permanece. Muitas pessoas ainda recebem tomografias desnecessárias e, juntamente com elas, doses desnecessárias de radiação. Bruce Hillman da Universidade da Virgínia e outros investigadores preocupam-se que os médicos das urgências, em particular, ordenem demasiadas tomografias, tomando decisões rápidas em situações de alta pressão. Numa sondagem de 2004, 91% dos médicos de Urgência achavam que uma tomografia não representava qualquer risco de cancro. Os médicos e os seus pacientes podem finalmente estar a receber a mensagem. Uma análise de 2012 dos dados do Medicare sugere que o crescimento galopante dos procedimentos de TAC está a estabilizar e possivelmente a diminuir.
“O júri ainda não sabe se existe um pequeno risco de cancro”, diz Donald Frush, chefe de radiologia pediátrica do Duke University Medical Center. “Mas o mais seguro é assumir que nenhuma quantidade de radiação é segura”. E se descobrirmos em 20 anos que um pouco não era prejudicial, então o que perdemos ao tentar minimizar a dose?”