Homem febris de 17 meses com início de erupção cutânea, vómitos: Valor da “regra das 48 horas”

Um menino de 17 meses foi internado num hospital infantil por febre, vómitos e erupções cutâneas. Durante 2 dias antes da admissão, ele teve rinorreia, mas de resto parecia saudável. Na noite antes da admissão, ele desenvolveu uma febre de 103,5°F e, mais tarde, começou a vomitar. Durante a noite, ele desenvolveu uma erupção cutânea rendilhada nas pernas e no estômago que progrediu até os braços.

Ele foi levado para a DE onde foi encontrado febril e irritável, mas acordado e alerta. Os resultados laboratoriais foram significativos para uma contagem de glóbulos brancos de 26.000 (23% de bandas), plaquetas normais e painel de coagulação normal. O paciente foi subsequentemente internado no hospital para uma “exclusão de 48 horas”. Foram feitas hemoculturas, e ele foi iniciado empiricamente com ceftriaxona e líquidos intravenosos.

Pápulas esparsas, violáceas, crostas e máculas hemorrágicas nas nádegas de um menino de 17 meses com febre e emese (Figura 1). Uma mácula maior, estelada e violácea também foi observada na coxa posterior direita (Figura 2).

Fonte: Krakowski AC

No dia seguinte, a erupção cutânea original do paciente desapareceu e a sua condição geral melhorou acentuadamente. Aproximadamente 40 horas após a admissão, o menino desenvolveu uma nova e distinta erupção cutânea que consistia em pápulas espalhadas, violáceas, crostas e máculas hemorrágicas nos braços, pernas e nádegas, assim como nas palmas das mãos e plantas dos pés. Uma mácula estelada, violácea, foi notada na coxa posterior direita e petéquias dispersas foram notadas nas pernas. Além do desenvolvimento da nova erupção cutânea, o paciente não parecia de forma alguma doente.

Apesar de a equipe de dermatologia pediátrica se instalar para realizar uma biópsia da pele para auxiliar no diagnóstico, a equipe de pacientes internados chamou com resultados laboratoriais que forneceram a resposta.

Esta erupção cutânea distinta também envolveu os braços, tronco, palmas das mãos e plantas dos pés (Figura 3). O rapaz aparentava estar saudável na altura em que a dermatologia pediátrica consultou a erupção cutânea, aproximadamente 40 horas após ter sido internado no hospital.

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Discussão do caso

Resposta: (D) Urticária papular

Todas as escolhas de resposta estão associadas com erupções petequiais ou purpúricas, exceto a urticária papular, que é causada por uma reação de hipersensibilidade às picadas de insetos. O diagnóstico de Henoch-Schönlein purpura ou outra vasculite deve ser considerado devido à presença de petéquias e púrpura palpável, especialmente porque as áreas mais afetadas foram as pernas e nádegas.

Esta vasculite de vaso pequeno causa púrpura, dor abdominal, artrite e glomerulonefrite. É menos comumente associada com intussuscepção e dor escrotal. A púrpura de Henoch-Schönlein não está, contudo, tipicamente associada com febre e doença aguda no início dos achados cutâneos.

Emily Osier

Andrew C. Krakowski

A febre da picada de rato é causada por Streptococcus moniliformis após exposição à saliva, urina ou fezes de um rato infectado e apresenta-se tipicamente com febre, erupção cutânea, dor abdominal e artralgia. A febre maculosa das Montanhas Rochosas é causada pela Rickettsia rickettsii e apresenta-se classicamente com a tríade de febre, dor de cabeça e erupção cutânea petequial.

O diagnóstico de trabalho da meningococcemia foi sugerido pelo aparecimento agudo e simultâneo de febre e erupção petequial e purpúrea. Este diagnóstico foi confirmado por hemoculturas feitas como parte da “exclusão de 48 horas” na DE que eventualmente cresceu Neisseria meningitidis.

Em discussão de N. Ao discutir as infecções por N. meningitidis, os livros didáticos podem tender a destacar a apresentação de púrpura fulminante, uma púrpura rapidamente progressiva devido à necrose da pele que pode ocorrer em casos de bacteremia aguda com N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus e que pode estar associada à necrose muscular e à coagulação intravascular disseminada de forma sistêmica.

Embora talvez não tão dramática quanto a purpura fulminante, a erupção característica deste paciente (especialmente a estelada, lesão violácea na coxa posterior direita) foi inteiramente consistente com casos previamente relatados de infecções por N. meningitidis. Este paciente evitou uma infecção catastrófica, devido em grande parte à ação imediata da DE na identificação das características clínicas da meningococcemia e na administração de antibióticos apropriados. Ironicamente, foi a resposta rápida do rapaz ao tratamento que de certa forma turvou o quadro clínico, mantendo-o saudável durante todo o seu curso hospitalar.

O rapaz completou um curso sem complicações de antibióticos, e os seus contactos próximos foram tratados profilaticamente. Ele acabou por ter alta em casa com um excelente prognóstico a longo prazo.

Para mais informações:
Emily Osier, MD, é um investigador clínico em dermatologia pediátrica no Hospital Infantil Rady, San Diego. Ela pode ser contactada no 8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123; email: [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, é médico assistente no Rady Children’s Hospital, San Diego.

Disclosure: Osier e Krakowski não relatam nenhuma revelação financeira relevante.