Uma fractura isolada da cartilagem da tiróide é muito rara. 1-5 Mais interessante ainda, uma fratura isolada da cartilagem tireoide de uma lesão de luta livre, especialmente em um contexto de competição não esportiva, como por exemplo, a luta de cavalos, não foi relatada anteriormente na literatura. Lesões relacionadas com o desporto na laringe e estruturas relacionadas são pouco comuns. 6,7
Caso
Um homem de 38 anos de idade apresentou uma queixa de dor de garganta após a luta em casa, em brincadeiras de cavalo, com seu filho de 15 anos. Ele relatou que quando seu filho o agarrou com um estrangulamento, sentiu uma “rachadura” na região do pescoço, e logo em seguida sentiu dor de garganta com a deglutição, juntamente com desconforto com a respiração. Ele também sentiu uma sensação de “fluído se acumulando na garganta”. “Não houve mudanças notadas com sua voz e o paciente estava falando em frases completas. Não havia chiado ou estridor. Ele negou falta de ar ou quaisquer outras queixas. Ele negou dor sobre os elementos posteriores da coluna cervical. No momento do incidente, não houve perda de consciência. A palpação do pescoço e tórax não provocou qualquer crepitação que sugerisse enfisema subcutâneo. A traqueia estava na linha média. Não havia dor sobrevoando as carótidas bilateralmente, e o paciente não tinha hematomas. O exame do pescoço não mostrou nenhuma anormalidade superficial que sugerisse trauma, como equimose ou inchaço. Ele tinha uma ligeira sensibilidade à palpação sobre a cartilagem da tiróide.
O paciente foi enviado para uma tomografia computadorizada (TC) do pescoço mole com contraste intravenoso (IV), e uma TC da coluna cervical. Os resultados não mostraram fratura da coluna cervical. Entretanto, houve uma fratura minimamente deslocada da cartilagem tireoide esquerda, com edema de partes moles que foi notado, juntamente com um estreitamento mínimo da traquéia subglótica. Não houve realces anormais ou coleções de líquidos. Não foram observadas evidências de anormalidade ou assimetria da corda vocal, e não houve evidência de comprometimento das vias aéreas (Figura).
Figure.
Foi obtida uma consulta com um otorrinolaringologista, sendo recomendada a transferência para o centro de cuidados terciários. O paciente foi transferido com sucesso e observado por 24 horas, recebendo alta em boas condições no dia seguinte.
Discussão
Nosso paciente sofreu uma fratura isolada da cartilagem da tireóide. Uma fractura da cartilagem da tiróide é um tipo de fractura laríngea. Usando um sistema anatômico no qual tais lesões são classificadas por localização (supraglótica, glote ou infraglótica), uma fratura da cartilagem da tireóide é classificada como uma lesão supraglótica da laringe. 1,2 No nosso caso, a fratura foi devida a um mecanismo de força bruta. A maioria das fraturas da laringe com força bruta está associada a traumas múltiplos. 8 Uma fractura isolada da cartilagem da tiróide é muito rara. 1-5 Mais interessante ainda, uma fratura isolada da cartilagem tireoide de uma lesão de luta livre, especialmente em um contexto de competição não esportiva, como brincadeiras de cavalo, não foi relatada anteriormente na literatura.
Lesões da laringe relacionadas com o desporto e estruturas relacionadas são pouco comuns. 6,7 Quando relatadas, geralmente há envolvimento de força significativa. Por exemplo, Tasca et al 6 relataram uma fratura da cartilagem da tireóide devido a um trauma direto e rombo (rugby, oponente estampado na garganta do paciente) em que o paciente apresentava dor com deglutição e um abaixamento do tom de voz. Rejali et al. 9 relataram o caso de uma colisão no ar em uma partida de futebol, resultando em uma fratura mandibular óbvia, mas com uma fratura da cartilagem aritenoide que não foi identificada inicialmente. Uma bola de futebol atingiu um menino de 17 anos com uma fratura resultante da cornura superior da laringe e uma punção na parede da mucosa laríngea em um caso relatado por Saab e Birkinshaw. 10 A paciente apresentou dor no pescoço e disfagia, assim como ar subcutâneo. 10 Um jogador de basquetebol universitário de 21 anos de idade foi atingido no pescoço por um colega de equipa enquanto saltava para um rebote. Ele sofreu uma fratura da cartilagem da tireóide e uma fratura do anel cricóide anterior. 3Patientes com tais lesões “podem parecer enganosamente normais quando procuram cuidados médicos”. 8 Kragha 2 refere-se a tais lesões como “raras, mas potencialmente mortais”. “
Os sintomas podem incluir dor no pescoço, mudanças de voz, dor com deglutição e falta de ar. Os sinais podem incluir sensibilidade, equimose, e até enfisema subcutâneo. Pode haver perda de proeminência da cartilagem da tiróide. 3 Pode ocorrer desvio traqueal e estridor. 10,11 A tomografia computadorizada e a laringoscopia podem ser úteis no processo diagnóstico; podem ser necessárias reconstruções tridimensionais (3-D).
Vários sistemas de classificação têm sido propostos com estratégias de tratamento relacionadas. Percevik et al. 11 resumiram uma classificação clínica em cinco partes. O grupo 1 (hematoma, sem fratura) e o grupo 2 (fratura não-deslocada) podem ser tratados de forma conservadora. O grupo 3 (estável, fratura deslocada), o grupo 4 (instável, fratura deslocada) e o grupo 5 (desinserção laringotraqueal) têm maior probabilidade de serem tratados com cirurgia. 11 As técnicas cirúrgicas variam e têm sido aperfeiçoadas ao longo do tempo. 12
Neste caso, o paciente sofreu uma fratura da cartilagem da tireóide sem a energia e força envolvidas na colisão de um veículo motor e sem força significativa relacionada ao esporte. É possível que esta lesão tenha envolvido hiperflexão cervical, em vez de força compressiva direta. Lin et al, 1 descreveram um caso de hiperflexão do pescoço em um motorista sem restrições, com uma fratura isolada da cartilagem da tireóide resultante sem impacto direto no pescoço. Walsh e Trotter 5 apresentaram um caso de motociclista com um golpe na nuca, com consequente hiperflexão do pescoço, que resultou em uma fratura da cartilagem tireoidiana. Beato-Martínez et al, 13 relataram um caso de fratura da cartilagem tireoidiana após um episódio de espirro. O paciente apresentou condinofagia, disfonia e dor no pescoço. 13 Em nossa revisão da literatura, constatamos que apenas um outro caso semelhante foi relatado. Nesse caso, um paciente teve a sensação de um clique no pescoço, seguido de dor no pescoço e rouquidão. Ele sofreu uma fratura da cartilagem tireoidiana. 14
Ao rever o mecanismo de hiperflexão, Lin et al. 1 observaram que as fraturas isoladas da cartilagem tireoidiana são raras e que “a maioria delas é causada por lesão direta no pescoço, exceto por dois pacientes relatados na literatura que sofreram fraturas isoladas da cartilagem tireoidiana após espirros. Lin et al. 1 propuseram uma hipótese interessante – que “o mecanismo que causa a fratura da cartilagem da tireóide durante o impacto pode ser o mesmo com os espirros”. “O espirro pode estar associado a uma súbita e forte flexão do pescoço.
É certamente possível que este mecanismo de hiperflexão tenha sido envolvido em nosso caso, dado que não havia histórico de força bruta significativa no pescoço, como nas lesões relacionadas ao esporte discutidas. Os porões de luta livre podem produzir hiperflexão. O paciente descreveu uma sensação de “rachadura”, que é semelhante ao som do clique descrito em um dos casos relacionados aos espirros. Uma fratura isolada da cartilagem da tireóide é rara na ausência de grandes traumas. No entanto, como observado por Rejali et al, 9 isto pode criar uma potencial armadilha de tratamento. “No contexto de esportes sem contato, o médico atendente pode não perceber o significado de trauma aparentemente menor na cabeça e pescoço”. 9
Não há dados de série para nos fornecer uma incidência exata de comprometimento das vias aéreas. Entretanto, insultos aparentemente menores ao pescoço anterior podem causar compressão posterior da laringe e podem resultar em comprometimento das vias aéreas. 9-11
A tomografia computadorizada é descrita como uma importante modalidade de imagem para excluir a fratura da coluna cervical. Embora não tenha havido força bruta significativa, a coluna cervical foi exposta a forças de hiperflexão. Outra importante consequência potencial é a lesão prolongada das cordas vocais, com subsequentes dificuldades de fala. A tomografia computadorizada pode visualizar a fratura da tireóide, mas muitos autores ressaltam que a visualização das cordas vocais, com laringoscopia nasofaríngea ou outra modalidade, é um importante coadjuvante da tomografia computadorizada. 9-11
A consulta ao laringologista deve ser fortemente considerada. Este paciente foi transferido para um centro de cuidados terciários com experiência em fracturas da tiróide e laringoscopia nasofaríngea planeada para ser realizada na instituição receptora.
Conclusão
A nossa paciente sofreu uma fratura isolada da cartilagem da tireóide. A maioria das fraturas da laringe com força bruta está associada a traumas múltiplos. Uma fractura isolada da cartilagem da tiróide é muito rara. Uma fractura isolada da cartilagem da tiróide devido a uma lesão de luta livre, especialmente num contexto de competição não desportiva, como por exemplo, a equitação, não foi previamente relatada na literatura. Os sintomas podem incluir dor no pescoço, alterações de voz, dor com deglutição e falta de ar. Os sinais podem incluir sensibilidade, equimose, ou mesmo enfisema subcutâneo. Pode haver perda da proeminência da cartilagem da tiróide, desvio traqueal e estridor. A tomografia computadorizada com reconstruções em 3-D e laringoscopia pode ser útil no processo diagnóstico. No nosso caso, o paciente sofreu uma fratura da cartilagem tireoidiana sem a energia e força envolvidas na colisão de um veículo motor e sem força significativa relacionada ao esporte. É possível que essa lesão tenha envolvido hiperflexão cervical, em vez de forças compressivas diretas, semelhantes às descritas por Lin et al. 1 Certamente, não houve história de força bruta significativa no pescoço no nível das lesões relacionadas ao esporte discutido.