Fotoleukocoria com fotografias de smartphone

Introdução

Leukocoria é o termo médico para o reflexo do olho branco comum em várias doenças oculares infantis que afetam qualquer uma das estruturas que formam o eixo visual, incluindo a córnea, a lente, o vítreo e a retina.1 A maioria dessas condições é significativa para o comprometimento visual e outras condições, pois o retinoblastoma pode ser fatal.2-5 Leucocoria, que requer avaliação urgente por um oftalmologista, representa um grande desafio em oftalmologia.4,6 Leukocoria pode ser detectável através da simples fotografia com flash7,8 e a popularização das câmeras smartphone permite que os pais procurem um diagnóstico precoce, vendo um olho branco em vez do típico olho vermelho nas fotografias, um fenômeno conhecido como fotoleucocoria.9 Qualquer processo que impeça que a luz do flash de uma câmera atinja a retina produzirá fotoleucose.4 Relatamos um caso de um menino de 3 anos de idade que apresentou leucocoria no olho direito, notada em todas as suas fotografias smartphone, mas com exame ocular normal.

Caso clínico

Uma criança de 3 anos de idade do sexo masculino com seus pais alarmados foi encaminhada ao nosso departamento de emergência para uma história de 1 mês de leucocoria no olho direito, que foi detectada em todas as fotografias de smartphone tiradas em diferentes momentos (Figura 1). Histórico de nascimento: 36 semanas de gestação e parto vaginal normal. Sua mãe negou fumar, uso de drogas e ingestão de álcool durante a gravidez. Seus pais não tinham preocupações específicas sobre a história. Ao exame, sua acuidade visual era de 20/20 em ambos os olhos sem óculos. Nenhum achado significativo foi observado no exame do segmento anterior. O alinhamento ocular e a motilidade eram normais. Nenhum nistagmo foi observado. Ele não apresentava defeito pupilar aferente. O exame do fundo dilatado parecia normal com um vítreo claro e sem massas na retina. A mácula mostrou um reflexo normal e as margens do disco eram distintas (Figura 2). A ultrassonografia com varredura B do paciente não mostrou nenhuma patologia retiniana subjacente (Figura 3). A criança foi agendada para uma revisão de 6 meses e, na consulta de seguimento, sua visão era de 20/20 em ambos os olhos com meios oculares claros e fundo normal.

Figure 1 Quatro fotografias diferentes em smartphone. Em todas as fotos a criança não está se fixando diretamente na câmera, o que resultou em um reflexo pupilar branco. Leukocoria é devido ao reflexo fora da cabeça do nervo óptico.

Figure 2 Color fundus fotografia da composição do olho direito deste paciente. Nervo óptico, vasos e mácula são normais. Observe a camada de fibra nervosa da retina, especialmente detectável ao redor da fovea e vasculatura, um achado normal em crianças.

Figure 3 B-scan ultra-sonography confirmando o pólo posterior normal do olho direito.

Discussão

Leukocoria, do grego “leucos” (branco) e “korê”. (pupila), significa “pupila branca” e descreve o achado clínico de um reflexo pupilar branco.3,4,10,11 Várias condições oculares podem causar pupila branca como primeiro sinal, como catarata congênita, retinoblastoma, retinopatia de prematuridade, endoftalmite nematóide, vítreo primário hiperplásico persistente, doença de Coats, toxocariose ocular, hamartomas retinianos, erro refractivo grave, hemorragia vítrea organizada, albinismo ocular, fibras mielinizadas e o sinal de traumatismo craniano abusivo.2-4,11 Uma pupila branca é freqüentemente notada pelos pais ou parentes na fotografia com flash, este é o primeiro motivo de consulta, como em nosso paciente, onde uma leucocoria consistente apareceu no olho direito, semelhante ao reflexo ocular de um gato. A presença de uma leucocoria aparente em um olho normal em uma fotografia tirada de um lado temporal já foi relatada anteriormente.12,13 Esta descoberta pode ocorrer repetidamente no mesmo paciente, mas sempre em um único olho. Em nosso paciente, a leucocoria aparente sempre foi evidente no olho direito. Este fenômeno tem sido relatado quando fotografias são tiradas com uma câmera amadora com flash coaxial para a lente da câmera em olhos com pupilas não dilatadas e quando o olho da criança é voltado para o nariz.12,13 A retina, na ponta do disco óptico, não contém células de haste ou cone, portanto não pode processar a luz. Quando um flash da câmera atinge diretamente o disco óptico, a luz é refletida para trás, fazendo com que a pupila pareça branca, mesmo que o olho esteja saudável. Este reflexo ocorre mais frequentemente quando o olho da criança é virado cerca de 15° em direção ao nariz e a luz do flash atinge diretamente o disco óptico.12,13 Na nossa criança, cada imagem (mostrada na Figura 1) estava olhando na direção oposta: a leucocoria direita era evidente no olhar esquerdo. Cada fotografia era uma fotografia de exterior tirada com uma câmera smartphone em diferentes momentos e a diferentes distâncias da câmera e estava se fixando fora do eixo. Marshall e Gole12 relataram uma série de casos observacionais de três crianças que apresentaram uma leucocoria unilateral vista em fotografias em flash e exploração ocular normal. As fotografias foram todas encontradas a aproximadamente 15° fora do eixo, com a leucocoria vista nos olhos onde o flash iluminou a retina nasal. Isto é conhecido como fotoleucocoria e é normal. Batra et al13 descreveram sete crianças referidas devido à leucocoria unilateral detectada em fotografias amadoras. Cada criança teve um exame ocular normal. De acordo com os achados relatados em nosso paciente, a leucocoria foi unilateral e no olho em que a retina nasal foi iluminada. Eles consideram que a leucocoria em olhos normais detectada pela fotografia com flash só ocorre em fixação fora do eixo.13 ângulos diferentes de câmera refletem a luz de forma diferente e às vezes podem mostrar uma falsa leucocoria, especialmente em crianças olhando diretamente para a câmera. Por razões desconhecidas, fotografias tiradas com smartphones também podem criar falsos positivos esporádicos no mesmo olho. Como os smartphones frequentemente capturam falsa leucocoria, eles não são a melhor ferramenta para fotos com reflexos vermelhos. No entanto, a falsa leucocoria só pode ser confirmada por um oftalmologista através de um exame de reflexos vermelhos no olho. Todas as crianças com leucocoria recentemente descoberta devem ser encaminhadas a um oftalmologista para excluir doenças que ameacem a vida ou a visão.

Conhecimento

Os autores confirmam que o consentimento livre e esclarecido por escrito foi dado pelos pais do paciente para que os detalhes do caso e quaisquer imagens que o acompanham sejam publicados.

Divulgação

Os autores não relatam conflitos de interesse neste trabalho.

		Damasco VC, Dire DJ. Uma criança com leucocoria Pediatria Emergente. 2011;27(12):1170-1174.
		Tuli SY, Giordano BP, Kelly M, Fillipps D, Tuli SS. Recém-nascido com um reflexo vermelho ausente. J Pediatr Health Care 2013;27(1):51-55.
		Haider S, Qureshi W, Ali A. Leukocoria em crianças. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2008;45(3):179-180.
		McLaughlin C, Levin AV. O reflexo vermelho. Pediatr Emerg Care. 2006;22(2):137-140.
		Patel N, Salchow DJ, Materin M. Differentials and approach to leukocoria Conn Med. 2013;77(3):133-140.
		Abramson DH, Frank CM, Susman M, Whalen MP, Dunkel IJ, Boyd NW III. Apresentando sinais de retinoblastoma. J Pediatr. 1998;132(3 Pt 1):505-508.
		Morgan KS, Kennemer JC. Rastreio oftalmológico fotorefractivo extra-axial em crianças. J Cataract Refract Surg. 1997;23:423-428.
		Tong PY1, Bassin RE, Enke-Miyazaki E, et al. Rastreio de ambliopia em crianças de pré-verbal com fotografias fotográficas: sensibilidade e especificidade do fotossensor MTI. Oftalmologia. 2000;107(9):1623-1629.
		Recchia FM. Retinoblastoma. In: Ho AC, Brown GC, Arch McNamara J, Recchia FM, Regillo CD, Vander JF, editores. Retina. Atlas de cores & Sinopse da oftalmologia clínica. Nova York, NY: McGraw-Hill; 2003:180-182.
		Simon JW, Kaw P. Comumente falhou diagnósticos no exame oftalmológico infantil. Am Fam Physician. 2001;64(4):623-628.
		Patel N, Salchow DJ, Materin M. Differentials and approach to leukocoria Conn Med. 2013;77(3):133-140.
		Marshall J, Gole GA. Leucocoria unilateral em fotografias de olhos normais com flash fora de eixo. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):709-711.
		Batra R, Rowe F, Rowlands A, Noonan C. Leucocoria unilateral em olhos clinicamente normais. Br J Ophthalmol. 2009;93(4):556–557.