Fascite Plantar: Diagnóstico e tratamento

Aplicar uma abordagem osteopática.

Fascite plantar é uma das causas mais comuns de dor no pé e calcanhar em adultos. Consistindo em dor e sensibilidade na planta do pé, esta condição afecta aproximadamente 1 em cada 10 pessoas em algum momento da sua vida. O pico de incidência ocorre entre 40 a 60 anos de idade na população em geral com um pico adicional mais jovem em corredores e atletas.1,2 A fáscia plantar, ou aponeurose plantar, localiza-se superficialmente na musculatura da superfície plantar do pé, fixando-se à tuberosidade anterior do calcâneo medial; ela se divide distalmente em cinco deslizamentos fixados nas falanges proximais, atuando como uma treliça para manter o arco longitudinal do pé e para facilitar a absorção do choque durante a ambulação e outros suportes de peso.2-5

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Mudanças Fásicas do Pé Biomecânicas e Fáscias Fáscias Plantar

As hipóteses predominantes quanto à fisiopatologia da fascite plantar envolvem estresse biomecânico que leva à inflamação da fáscia plantar, resultando no aperto da fáscia durante períodos sem suporte de peso.6-8 Os estressores biomecânicos são comuns em populações específicas, como:

• indivíduos obesos
• indivíduos que se envolvem em pé prolongado ou pulando
• pessoas com pés chatos ou arcos altos
• qualquer pessoa com dorsiflexão reduzida do tornozelo8,2
• Pulsos corredores/corredores consistentes, sugerindo que o microtrauma repetitivo pode contribuir para a etiologia subjacente.2

Dançarinos, especialmente aqueles que realizam movimentos do tipo aeróbico, também sofrem de fascite plantar devido ao estresse no tendão de Aquiles, que se traduz através do calcâneo para aumentar a tensão (e o aperto do tendão pode produzir diminuição da extensão do joelho e aumento da carga até o antepé, resultando no aumento do estresse da fáscia plantar).2

Atividades físicas e disfunções podem introduzir microtraumatismo repetitivo com alta pressão calcária; a tração oposta do antepé e do tendão de Aquiles pode levar a microtears no feixe central da fáscia plantar.9,10 Quando os danos celulares cumulativos são exacerbados por um padrão de cura falhado que leva a zonas de hiper e hipoplasia,11 os ciclos normais de reparação do colágeno podem ser interrompidos, levando a um dano celular contínuo semelhante ao de Aquiles tendinose e epicondilite lateral.12,13 Microtrauma e perturbações na cura e reparação do colágeno podem levar ao desenvolvimento de pontos hiperirritáveis e tenros na fáscia tensa que remetem à dor quando palpados ou comprimidos por atividades que suportam peso, conhecidos como pontos de gatilho miofasciais.14

Avidência também aponta para um papel do sistema nervoso central em tendinopatias crônicas com morte celular programada (apoptose), ruptura tecidual e degeneração do colágeno na origem da fáscia plantar no tubérculo medial do calcâneo, acompanhada de uma distinta falta de células inflamatórias crônicas, sugerindo que, nos estágios crônicos, a fascite plantar não é mediada por processos inflamatórios.9,10,15,16 Assim, microtears repetitivos sobrecarregam mecanismos de reparo inerentes, ao invés de perpetuar a inflamação crônica.16 A inflamação aguda, bem como o estresse crônico na fáscia plantar podem resultar em uma maior morbidade e apresentar uma escolha difícil para indivíduos que mantêm exercício regular ou cujo emprego requer uma posição estendida ou dependência do uso ativo de seus pés. Os tratamentos bem sucedidos são responsáveis pelo desenvolvimento da etiologia inflamatória aguda da fascite plantar e antecipam a sua progressão para um problema crónico e degenerativo.

Outras causas comuns de fascite plantar e dor plantar no pé devem ser consideradas no diagnóstico diferencial, tais como distúrbios inflamatórios (especialmente, espondiloartropatias), condições neurológicas (ou seja, neuropatias, entalamento nervoso), causas esqueléticas (ou seja, fraturas de estresse, trauma, fraturas do calcâneo, osteomielite e malignidade), e causas de tecidos moles (por exemplo, inflamação da gordura do calcanhar).

Fazendo um diagnóstico diferencial

Patientes tipicamente presentes com queixas de dor aguda localizada ao aspecto medial do calcanhar na inserção do calcâneo da Fáscia Plantar. Os padrões de dor também podem envolver o arco do pé, tipicamente durante as primeiras etapas da manhã, ou após longos períodos sem peso.2,6,7,17,18 Em relação à primeira, após cerca de 10 a 20 etapas, a fáscia plantar começará a se esticar, permitindo uma diminuição gradual da dor aguda e ardente. Entretanto, sintomas como trombose, dor chata ou sensação de fadiga no arco medial do pé costumam ser recorrentes após períodos prolongados de pé (ou suporte de peso).17-19

O diagnóstico da fascite plantar é tipicamente feito com base em uma história completa e exame físico. Ao avaliar o paciente, particularmente com corredores e atletas, uma atenção cuidadosa aos seis S’s (sapatos, superfície, velocidade, alongamento, força e estrutura) pode auxiliar o clínico na confirmação do diagnóstico.20 No exame físico, a fascite plantar provocará uma sensibilidade pontiaguda local ao longo da base do pé. Isto é melhor conseguido através da dorsiflexão dos dedos dos pés do paciente, puxando a fáscia plantar e depois palpando ao longo da fáscia plantar desde o calcanhar até o antepé.2 Pontos sensíveis devido ao microtrauma e à cicatrização interrompida confirmam tal diagnóstico, mas também representam marcadores para o foco do tratamento, como com manipulação osteopática ou injeções de corticosteroides.2,21

Estudos laboratoriais, radiográficos e ultrassonográficos geralmente não são necessários para o diagnóstico da fascite plantar. Embora não sejam usados rotineiramente, os exames ultra-sonográficos podem mostrar evidências de espessamento da fáscia plantar e edema associado à inflamação. A utilidade diagnóstica da ultra-sonografia para fascite plantar ainda não foi demonstrada como benéfica para o uso rotineiro.2,22,23 Entretanto, essas modalidades diagnósticas podem ser úteis ao considerar o diagnóstico diferencial completo da dor no pé e calcanhar.

Adesabordagens comuns para alívio a curto e longo prazo

Multiplas modalidades de tratamento para fascite plantar estão disponíveis. As opções mais comumente utilizadas incluem injeções de glicocorticóides, agulhas secas, aparelhos e ortóteses. A maioria dos casos de pacientes responde a terapias conservadoras e não cirúrgicas dentro de 6 a 18 meses.24-26 Entretanto, aproximadamente 5% a 10% dos pacientes podem progredir para requerer intervenção cirúrgica para alcançar restauração suficiente da função e alívio da dor.26

Injeções de glicocorticóides: Injeções de glicocorticóides são comumente recomendadas quando opções conservadoras como aparelhos, órteses, fisioterapia e alongamento falham após quatro semanas de terapia.2 Pontos sensíveis ao longo da fáscia plantar são injetados apenas com glicocorticóides, ou misturas de glicocorticóides e anestésicos locais, resultando em alívio da dor a curto prazo e redução da inflamação. Os achados relatados em estudos randomizados sugerem um controle significativo da dor no seguimento de quatro semanas com misturas de glicocorticóides e injeções de anestésicos locais, enquanto que o benefício a longo prazo foi encontrado em uma única injeção de glicocorticóides com 12 semanas.2

No entanto, esses estudos não indicaram nenhuma diferença no alívio da palpação – versus injeções guiadas por ultra-som, nem houve diferença nas injeções de glicocorticóides simples versus injeções de glicocorticóides com pimenta.2 O uso criterioso de glicocorticóides é necessário dado o risco de atrofia do calcanhar em casos raros de ruptura da fáscia plantar.2,5 Os efeitos adversos comuns da injeção incluem dor, pequeno sangramento subcutâneo e risco de infecção.

Acupuntura: A acupuntura é um método comumente empregado para o alívio da dor retirado da medicina tradicional chinesa. Da mesma forma, o agulhamento seco tem sido usado para o tratamento da dor músculo-esquelética associada a pontos de gatilho.8,14 Como os pacientes que sofrem de fascite plantar podem desenvolver pontos de gatilho miofasciais, o agulhamento seco tem demonstrado alterar o ambiente bioquímico e elétrico dentro dos pontos de gatilho miofasciais do músculo esquelético e ligamentos com redução da substância P e aumento dos níveis de beta-endorfina e do fluxo sanguíneo.14

Resultados de uma meta-análise de 7 ensaios indicaram que o agulhamento seco dos pontos de gatilho miofasciais resultou numa redução significativa da dor em comparação com o placebo com manutenção do alívio da dor no seguimento de 12 meses.14 Contudo, faltam dados sobre a eficácia do agulhamento seco versus injecção. Os efeitos colaterais adversos comuns de agulhas secas incluem dor, pequeno sangramento subcutâneo e risco de infecção nos locais de tratamento.

Uma abordagem da Medicina Osteopática

A filosofia Osteopática é baseada em um tratamento holístico de qualquer problema e considera o tratamento da dor e disfunção, bem como a identificação da causa da dor. Os médicos osteopatas (DOs) utilizam uma ampla variedade de técnicas manuais e práticas descritas coletivamente como tratamento manipulador osteopático (OMT). Embora seja necessário um treinamento osteopático adequado para realizar OMT, abordagens holísticas podem ser empregadas por uma variedade de profissionais de saúde na avaliação e tratamento da fascite plantar. As técnicas de OMT múltiplas têm uma história clínica extensa no tratamento da fascite plantar e serão descritas brevemente, mas uma discussão detalhada das técnicas de OMT está fora do âmbito deste artigo.

Train/Counterstrain: Esta técnica envolve a identificação de pontos tenros no tecido e o posicionamento passivo do tecido para aproximar as ligações ósseas do músculo, aproveitando os arcos reflexos neuromusculares naturais para relaxar os tecidos.20,21,27-29 Quando o pé está adequadamente posicionado, o ponto tenro pode não mais sentir-se tão doloroso. Para alcançar o alívio, esta posição é mantida por 90 segundos, após os quais é permitido que o pé retorne passivamente ao normal. Os pontos sensíveis sensíveis ao tratamento contra a tensão são encontrados na inserção da fascia- plantar no calcâneo, assim como na barriga do músculo quadrático.20,27,28

Muscle Energy: Esta técnica envolve o envolvimento ativo do músculo pelo paciente e é especialmente útil na redução da hipertonicidade dos grupos musculares, particularmente nas extremidades. O clínico posicionará músculos específicos, pedindo ao paciente que exerça uma flexão breve, de três segundos, de baixa intensidade do músculo. O músculo é ainda mais esticado entre acções repetidas de flexão muscular. Em geral, as técnicas para fascite plantar visam grupos musculares, incluindo os músculos tibialis anterior e posterior, perônio, gastrocnêmio, quadríceps, iliopsoas e tendões.20 As disfunções destes músculos podem ser proeminentes em atletas, dançarinos e ginastas e podem perpetuar ou imitar a fascite plantar.2,29

Myofascial Release: Nesta técnica, o praticante envolve e mantém os tecidos em posições específicas, gerando ou liberando tensão nos tecidos.27 A fascite plantar pode ser abordada com uma aplicação direta de liberação miofascial, com o médico aplicando tração distal e medio-lateral na fáscia plantar e sobrepondo tecidos moles e pele.27

Estirpe ligamentar equilibrada: Esta abordagem visa tratar tensões ligamentares na extremidade inferior posicionando as ligações ósseas para reduzir e reequilibrar naturalmente a tensão nas estruturas ligamentares empregando reflexos neurológicos esclerotomais.20,27-29 As áreas úteis de foco incluem os metatarsos e a membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula e o calcâneo.

Articulatório e Alta Velocidade, Baixa Amplitude (HVLA): Estes métodos corrigem o desalinhamento e malrotação dos ossos nas extremidades inferiores, especialmente os do pé, tornozelo e perna, que perturbam as tensões normais nos tendões e ligamentos. Estas técnicas envolvem a correcção da posição óssea e articular através de impulsos para o osso ou articulação afectados e são frequentemente utilizadas na quiroprática e outras formas de medicina manual. Os ossos do pé representam áreas chave de foco na dor do pé, em particular a fascite plantar, devido às suas ligações ligamentares e musculares dentro dos arcos.30

Outros modos de tratamento da dor no pé com suporte anedótico incluem: perda de peso, regimes de alongamento como yoga, alimentos anti-inflamatórios, suplementos nutricionais, capsaicina tópica (ou seja, para a osteoartrite), fisioterapia convencional, terapia de ondas de choque extracorporais, banhos de imersão de contraste, injeções autólogas de sangue total ou plasma rico em plaquetas, e injeções de toxina botulínica A (para tratar a paralisia do músculo flexor digitorum brevis adjacente).31

Conclusão

Usualmente um exame físico abrangente e história será suficiente para estabelecer um diagnóstico de fascite plantar, especialmente quando a dor é desencadeada pela pressão sobre a inserção do calcâneo da fáscia plantar. Embora estudos laboratoriais ou de imagem geralmente não sejam necessários para fazer um diagnóstico, estas opções diagnósticas podem ser utilizadas conforme necessário para descartar outras condições. Felizmente, há uma grande variedade de modalidades de tratamento, que devem se concentrar na abordagem das alterações histopatológicas tanto na fase aguda como na fase crônica da fascite plantar. Embora o glicocorticóide e o agulhado seco sejam utilizados com mais frequência, as abordagens holísticas podem ser ferramentas clínicas valiosas. Como tal, a manipulação osteopática representa uma modalidade de tratamento manual adicional testada e amplamente utilizada que recruta a capacidade de auto-cura do corpo para tratar a dor nos tecidos, mas também para considerar outras estruturas que possam ter causado o desenvolvimento da fascite plantar.