Abstract
Aim. O cisto conjuntival é uma das complicações incomuns da cirurgia do estrabismo. É importante que os cirurgiões e pacientes estejam atentos e tomem precauções para minimizar o risco. Este estudo teve como objetivo explorar as manifestações clínicas, etiologia e prognóstico do cisto conjuntival no local operatório após a cirurgia do estrabismo. Métodos. Os dados de 1675 pacientes foram incluídos em nossa análise retrospectiva, que foram submetidos à cirurgia de estrabismo no Hospital de Xiangya da Universidade Central do Sul entre 2010 e 2016. Durante o acompanhamento pós-operatório, foi encontrado cisto conjuntival em 7 casos (7 olhos; taxa de deteção de 0,4% de todos os casos). As características clínicas, prognóstico e dados de acompanhamento foram registrados juntamente com os resultados dos testes patológicos e bacteriológicos. Resultados. Foram incluídos no estudo sete pacientes com idade entre 3 anos, 8 meses e 39 anos, com idade média de 12,71 anos (12,71 ± 12,59, anos de idade). A cirurgia do estrabismo afetou 13 recti, 8 recti mediais e 5 laterais, e 3 oblíquos (todos oblíquos inferiores). Cisto conjuntival foi detectado em sete pacientes entre 10 dias e 6 meses de pós-operatório (42,57 ± 61,11, dias detectados). Em seis casos, o cisto foi detectado no lado nasal (3 casos) ou temporal (outros 3 casos), e no fórnice em um caso. Quatro em cada 7 pacientes foram submetidos à excisão do cisto, e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) foi detectado em um paciente. Conclusões. O cisto conjuntival é uma complicação pós-operatória rara da cirurgia do estrabismo, o implante do epitélio conjuntival deve ser a causa primária, e a infecção pode exagerar a situação. Uma maior duração do procedimento cirúrgico poderia aumentar a possibilidade de infecção, que poderia ser acompanhada de uma maior tendência à ocorrência de cisto conjuntival.
1. Introdução
Estrabismo é um distúrbio ocular comum que ocorre em todas as idades, com prevalência estimada em 2-5% na população geral. O objetivo do tratamento do estrabismo é melhorar o alinhamento ocular e tornar o movimento ocular bilateral concordante, bem como recuperar ou reconstruir a visão binocular confortável . A cirurgia é uma cura comum e eficaz para o tratamento do estrabismo. Combinada com óculos, uso de prismas e treinamento visual antes e depois da cirurgia, a cirurgia do estrabismo cria a oportunidade de construir e restaurar a função da visão binocular e eventualmente melhora a possibilidade de aumentar a acuidade visual, ou mesmo a qualidade de vida dos pacientes. A cirurgia do estrabismo também é chamada cirurgia muscular extra-ocular; é uma cirurgia minimamente invasiva sob visão direta, com complicações limitadas e recuperação rápida .
Cisto conjuntival é uma complicação rara após a cirurgia do estrabismo; de acordo com o tempo de início, é causada principalmente por infecção, implante epitelial conjuntival e resposta alérgica crônica (provavelmente uma resposta à sutura). Tipicamente manifesta-se como abscesso conjuntival, granuloma ou cisto de inclusão epitelial, e inflamação crônica ou inespecífica. A maioria dos cistos conjuntivais diminui espontaneamente, enquanto a cirurgia deve ser considerada para casos que não entram em remissão após um longo período de tempo ou aqueles com sintomas, tais como sensação de corpo estranho, vermelhidão, inchaço, calor e olhos doloridos. Neste relatório, foram analisados dados clínicos de 7 casos de cisto conjuntival, registrados por um cirurgião estrabista do Departamento de Oftalmologia Pediátrica do Hospital Xiangya da Universidade Central do Sul. O objetivo do estudo foi utilizar os dados e resumir a literatura existente para fornecer uma visão geral da patogênese, progressão, manejo e prevenção desta rara complicação.
2. Temas e Métodos
2,1. Participantes
Este é um estudo clínico retrospectivo de 1675 pacientes que foram submetidos à cirurgia de estrabismo entre 2010 e 2016 no Departamento de Oftalmologia do Hospital de Xiangya da Universidade Central do Sul, foram incluídos neste estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital de Xiangya da Central South University.
2,2. Critérios de Inclusão e Exclusão
Patientes que preencheram os seguintes critérios foram incluídos no estudo: (i) diagnosticados com estrabismo e submetidos à cirurgia de estrabismo; (ii) tiveram um exame clínico realizado quando manifestações suspeitas de cisto conjuntival foram descobertas durante o seguimento; e (iii) tiveram cisto conjuntival localizado no local da cirurgia.
Patientes que tinham outros tumores associados à conjuntiva ocular ou hiperplasia conjuntival foram excluídos do estudo.
2,3. Métodos
2.3.1. Modalidade Cirúrgica
A cirurgia em todos os pacientes foi realizada por um cirurgião com mais de 20 anos de especialização em estrabismo e tratamento de ambliopia. Todos os adultos, assim como os adolescentes que entenderam o procedimento e foram cooperativos, receberam anestesia tópica (qxybuprocaine hydrochloride eye drops, Benoxil®, Santen Pharmaceutical Co. Ltd., Japen) apenas. Não foi utilizada sedação. A anestesia geral foi administrada aos restantes pacientes. A incisão conjuntival de Park foi feita em paralelo sobre e abaixo do limbo, e a extremidade quebrada do músculo foi fixada com a técnica de sutura de duplo laço por uma sutura absorvível 6-0 (6-0 Coated Coated Vicryl® absorvível, Ethicon, INC, Ethicon, INC), uma sutura para um músculo, costurada ao local projetado sobre o escleral, seguida pela sutura da incisão conjuntival com absorvível 8-0 (8-0 Coated Vicryl® absorvível, Ethicon, INC). Antibióticos locais pós-operatórios (tobramicina/ofloxacina) e esteróides (dexametasona) foram administrados a todos os pacientes três vezes ao dia durante 2 semanas.
2.3.2. Follow-Up
Todos os pacientes foram submetidos a um programa de acompanhamento de 6 semanas, 3 meses, 6 meses pós-cirurgia, e a cada 6 meses depois. A fim de lembrar os pacientes do acompanhamento oportuno, enfermeiras treinadas perguntariam aos pacientes sobre a condição da incisão, estado visual, aderência ao regime medicamentoso e outros tipos de desconforto em um e três meses após a cirurgia. Um código QR para acesso à página pessoal do cirurgião no site do Good Doctor foi fornecido a cada paciente para facilitar a comunicação direta com o cirurgião primário. Os pacientes ou os pais foram todos informados da possível ocorrência de cisto conjuntival e dos seus principais sintomas. Uma vez identificada a queixa principal dos pacientes como cisto conjuntival, foi feita uma consulta no hospital imediatamente.
3. Resultados
Pacientes pares (7 olhos; 7 em 1675), entre 3 anos e 8 meses e 39 anos (média de idade de 12,71 anos (12,71 ± 12,59 anos)), apresentaram cisto conjuntival em diferentes momentos do pós-operatório. A cirurgia do estrabismo afetou 13 recti, incluindo 8 recti mediais e 5 laterais, e 3 oblíquos (todos inferiores). Os cistos conjuntivais foram localizados no lado nasal em 3 casos e no lado temporal em outros 3 casos e no fórnice com cirurgia oblíqua inferior em 1 caso. O tempo de descoberta do cisto conjuntival variou de 10 dias a 6 meses de pós-operatório (os dias detectados, tempo médio de 42,57 ± 61,11 dias). De acordo com a seqüência de operação nos músculos, há 2 casos afetados no primeiro ou único músculo operado, 3 casos afetados no segundo músculo do primeiro olho, enquanto outros 2 casos afetados no segundo olho operado, como resumido na Tabela 1.
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3.1. Caso 1
Uma paciente do sexo feminino de 39 anos foi submetida a cirurgia sob anestesia local após o diagnóstico de exotropia concomitante. No mês seguinte à cirurgia, a paciente queixou-se de uma sensação de corpo estranho. Um cisto conjuntival foi visualizado no lado nasal médio do olho direito, com grave congestão conjuntival (Figura 1(a)). Tobramicina e colírio dexametasona (Tobradex®, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica) foram aplicados 4 vezes ao dia durante 1 semana, juntamente com gel ocular com extrato de sangue de bezerro desproteinizado (Shenyang Xing Qi Ophthalmic Limited by Share Ltd, China) durante 2 semanas. O cisto conjuntival resolvido no próximo 1 mês.
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3.2. Caso 2
Um paciente do sexo masculino de 10 anos foi submetido duas vezes (em 2009 e 2015) a cirurgia de estrabismo sob anestesia geral, após o diagnóstico de exotropia concomitante. Com 2 semanas de pós-operatório em 2015, o paciente queixou-se de vermelhidão no olho esquerdo (o segundo olho operado) e foi encontrado um cisto conjuntival no lado nasal. A medicação pós-operatória foi administrada por uma semana, e o cisto resolvido no 1º mês de seguimento.
3,3. Caso 3
Um paciente de 4 anos de idade do sexo masculino foi operado sob anestesia geral após o diagnóstico de exotropia concomitante. Nas semanas de pós-operatório, sua mãe encontrou um cisto hialino da conjuntiva no olho direito temporal inferior junto ao fórnice, sem evidência de congestão. O paciente não mostrou desconforto óbvio, e nenhum tratamento específico foi aplicado. No seguimento de 5 anos, nenhuma alteração foi relatada (Figura 1(b)).
3,4. Caso 4
Um paciente do sexo masculino de 14 anos foi submetido a cirurgia sob anestesia local após o diagnóstico de exotropia concomitante. Duas semanas depois, um cisto conjuntival foi encontrado no lado temporal esquerdo, com evidência de congestão conjuntival. Tobramycin e dexametasona colírio e pomada (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica) foram aplicados por 1 semana, e o cisto permaneceu não resolvido. O paciente parou o tratamento por conta própria. Apesar de não apresentar sintomas, a cirurgia exploratória do cisto foi realizada na 6ª semana de seguimento (Figura 1(c)). Não foi detectado líquido purulento no cisto, e foi encontrada necrose leve nos tecidos moles adjacentes; a sutura não foi totalmente absorvida. O segmento de sutura foi completamente removido e testado negativo em cultura bacteriana.
3,5. Caso 5
Uma paciente de 15 anos de idade foi submetida a cirurgia sob anestesia local após o diagnóstico de exotropia concomitante. Seis meses de pós-operatório, a paciente queixou-se de sensação de corpo estranho, sendo encontrado um cisto conjuntival, 5 × 5 mm, no lado temporal médio direito (Figura 2(a)). O cisto foi excisado cirurgicamente 2 anos após a cirurgia. Os resultados patológicos mostraram que a parede do cisto foi revestida com epitélio escamoso estratificado, com tecido conjuntivo fibroso na cavidade do cisto (Figura 2(b)).
3.6. Caso 6
Uma paciente do sexo feminino de 3 anos, 8 meses de idade, foi submetida à desinserção da anestesia geral e oblíqua inferior direita e após o diagnóstico de “paralisia do músculo oblíquo superior direito”. Durante o primeiro mês de pós-operatório, a mãe da paciente encontrou seu olho com olhar para cima restrito e viragem inferior limitada (Figura 3(a)), e o inchaço da pálpebra inferior direita também era evidente devido ao tamanho maciço do cisto. Mas a paciente não relatou nenhum desconforto. O cisto conjuntival foi encontrado na conjuntiva do fórnix inferior. Um exame de ultra-som B encontrou área de degeneração cística, de forma irregular, na região subcutânea da pálpebra inferior direita, com limites claros, compartimentos intracísticos, e múltiplas massas irregulares médias a fortes ecos. As imagens de tomografia computadorizada (TC) revelaram focos irregulares de alta densidade inferior e externa ao globo ocular direito, com densidade interna desigual e sem sinal aumentado. Além disso, sinais de compressão evidente e deslocamento superior do globo ocular direito e do nervo óptico estavam presentes, bem como um anel ocular intacto, sem danos ósseos. O diagnóstico da imagem foi recomendado como “hematoma considerado”. A aplicação local de Levofloxacin (0,5%, Santen Pharmaceutical Co. Ltd., Japen) combinada com tobramicina e colírio de dexametasona (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica) 3 vezes por dia durante 2 semanas, não resultou em alívio. O cisto foi então excisado cirurgicamente aos 4 meses de pós-operatório (Figura 3(b)). Os achados intra-operatórios mostraram uma massa cística na superfície do reto inferior direito, com a parede cística intacta encerrando partículas tipo caviar e fluido cístico transparente. As dimensões do cisto eram de aproximadamente 6 × 5 × 4 mm, e não estava firmemente preso aos tecidos adjacentes. Os resultados patológicos revelaram uma parede cística revestida por epitélio escamoso estratificado, com tecido conjuntivo fibroso na cavidade do cisto. O diagnóstico de um cisto conjuntival benigno foi feito (Figura 3(c)). A coloração de Gram revelou bacilos G- ocasionais, mas a cultura bacteriana foi negativa.
3.7. Caso 7
Uma paciente de 4 anos de idade foi submetida a cirurgia sob anestesia geral após o diagnóstico de exotropia concomitante. Dez dias após a cirurgia do estrabismo, a paciente apresentou cisto subconjuntival no olho esquerdo, sem sintomas evidentes (Figura 4(a)). A exploração cirúrgica descobriu fluido purulento fino no cisto subconjuntival, sem cápsula evidente e com um limite pouco claro, constituído principalmente de tecido mole necrótico. A extremidade quebrada do reto medial estava firmemente ligada à superfície da esclera (desenho cirúrgico: inserção posterior de 5 mm) e a sutura muscular inicial (6-0 Vicryl absorvível, Ethicon, INC) estava intacta, mas solta; portanto, foi removida. Uma porção de tecido necrótico foi extraída para testes de cultura bacteriana e fúngica, assim como um teste patológico que revelou (subconjuntival esquerdo) inflamação supurativa crônica (Figura 4(b)). A cultura bacteriana pós-operatória foi positiva para infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). De acordo com um teste de sensibilidade ao medicamento, a vancomicina (0,25 g, q8h) foi administrada via gotejamento intravenoso, combinado com antibiótico local e colírio corticosteróide (Tobradex, SA Alcon-Couvreur NV, Bélgica). Cinco dias após a sutura de incisão conjuntival, havia pouca secreção mucosa no pós-operatório (Figura 4(c)). Portanto, a sutura conjuntival foi removida. No primeiro seguimento pós-operatório, 1 mês após a cirurgia, foi mostrada uma recuperação completa da incisão conjuntival (Figura 4(d)) com alinhamento binocular direito.
Podemos encontrar relatos esporádicos de cistos de implante cirúrgico envolvendo pacientes que fizeram cirurgia de estrabismo, cirurgia de descolamento de retina com encurvadura escleral, ou enucleação prévia. O cisto conjuntival é uma complicação rara da cirurgia do estrabismo, com incidência relatada de 0,25%; em nosso estudo, detectamos 7 casos em 1675 pacientes, sendo a taxa de detecção de 0,4%, que pode não ser a taxa real de incidência de cistos conjuntivais. Existem vários tipos de cisto conjuntival após a cirurgia: implante de epitélio conjuntival, abscesso subconjuntival, granuloma crônico e edema de estresse conjuntival .
Acredita-se geralmente que o implante de epitélio conjuntival foi a principal causa do cisto conjuntival após a cirurgia do estrabismo. Nossa observação relatou resultados similares. Três casos (Caso 5, Caso 6 e Caso 7) foram confirmados pela análise patológica como sendo cistos epiteliais, que podem estar associados ao implante do epitélio conjuntival. Um caso (Caso 3) teve uma existência persistente de cistos conjuntivais durante vários anos, e os cistos não se resolveram após antibióticos e tratamentos anti-inflamatórios. É altamente possível que o implante do epitélio conjuntival tenha desempenhado um papel importante nestes casos.
Khan et al. relataram um diagnóstico errado do cisto de inclusão epitelial infectado e propuseram que o suposto abscesso subconjuntival após a cirurgia do estrabismo poderia ser todo cisto de inclusão epitelial infectado. Em nosso estudo, a secção patológica do Caso 7 mostrou que a parede do cisto era composta de epitélio, e um histórico de vida no jardim de infância logo após a operação, o que poderia indicar a possibilidade de uma infecção exógena com formação de cisto encapsulado epitelial. Song et al. sugeriram que um cisto de inclusão conjuntival maciço pode se formar rapidamente quando uma infecção grave, como celulite orbital, endoftalmite, ocorre devido à poluição severa ou hipofunção imunológica. Vários grupos relataram que a celulite orbital ocorreu dias após a cirurgia do estrabismo .
A cirurgia é geralmente uma causa frequente de infecção adquirida. Nos sete casos analisados neste estudo, todas as cirurgias de estrabismo foram realizadas em sala de operação de fluxo laminar, e gotas oftálmicas antibióticas foram administradas por 3 dias antes da cirurgia e duas semanas após a cirurgia, como precaução. Também foi realizado um enxágüe pré-operatório de rotina do cisto conjuntival com colírio povidona-iodo antibacteriano. Portanto, sugerimos que uma possível causa da inflamação no estágio inicial (primeiro mês após a operação) é a resposta à sutura, que é uma reação patológica ao material de sutura em indivíduos suscetíveis. Um corpo estranho pode induzir uma rejeição imunológica, ou inflamação, ou outros fatores resultando em uma resposta de sutura. Tem sido relatado que a sutura de absorção de Vicryl pode causar uma resposta grave no período inicial após a sutura . A sutura absorvente é feita através do tricotamento cruzado de várias cordas e tranças em torno de uma linha principal, o que a torna susceptível à fixação bacteriana.
No seu estudo randomizado e controlado, Eustis e colegas de trabalho encontraram uma incidência de contaminação por agulha e sutura superior à estimada após a cirurgia de estrabismo, uma taxa de contaminação bacteriana de 28% para suturas estéreis, que está próxima da taxa de contaminação de 15-25,2% relatada por Olitsky et al. e Carothers e colegas de trabalho . Embora as suturas absorventes utilizadas na cirurgia do estrabismo sejam armazenadas em embalagens esterilizadas, elas podem tocar os cílios e a pele durante a operação e ser contaminadas por germes (bactérias patogênicas na sua maioria condicionais) dos folículos capilares adjacentes à incisão.
Um estudo diferente constatou que a mesma colônia bacteriana causa infecção após a cirurgia da catarata como a que reside no tecido extra-ocular do paciente . Também não pode ser excluída a possibilidade de contaminação bacteriana do ambiente operatório. Durante a cirurgia, a sutura absorvível de Vicryl 6-0 é pré-ajustada na extremidade quebrada do músculo; sua extremidade distal pode tocar as margens da pálpebra e os cílios, mesmo as regiões fora do campo operatório. De acordo com essa hipótese, os estafilococos coagulósicos negativos foram encontrados na pálpebra e nos cílios em um estudo anterior. Nos casos 4 e 7, o segmento de sutura não absorvente foi visualizado flutuando no líquido cístico durante a ressecção do cisto conjuntival. A cultura do segmento de sutura foi negativa para o Caso 4 e positiva para MRSA para o Caso 7. O resultado negativo da cultura bacteriana do Caso 4 pode ser afetado pelo antibiótico eficaz colírio usado antes da cirurgia.
As bactérias patogênicas comuns causadoras de infecção após a cirurgia do estrabismo incluem Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Dados estatísticos de um estudo hospitalar abrangente (todos os departamentos) revelaram que os principais patógenos causadores da infecção hospitalar adquirida incluem Escherichia coli , Staphylococcus aureus, e Proteus mirabilis . Entre elas, bactérias anaeróbicas, como Pseudomonas aeruginosa e MRSA, são particularmente comuns em um ambiente cirúrgico. Em uma pesquisa em larga escala, Kivlin e Wilson relataram 308 formas de infecção pós-operatória após a cirurgia de estrabismo, que foi realizada em vários hospitais afiliados à Academia Americana de Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica. O Staphylococcus aureus foi isolado em 56% dos 25 casos. Entre os 25 casos, o abscesso do sub-Tenon foi encontrado em 3 casos. Todos os três casos apresentaram sintomas na primeira semana após a cirurgia, com culturas positivas para Proteus mirabilis e Staphylococcus aureus obtidas. Desde 1988, a incidência de MRSA tem vindo a aumentar. Um estudo revelou a coagulase tipo II como o único tipo de coagulase em MRSA, que também é uma das colônias mais comuns que causam infecção hospitalar adquirida. Desde o final dos anos 90, a taxa de incidência de MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) tem aumentado anualmente, particularmente em crianças e adolescentes, principalmente devido ao contato físico freqüente em escolas e jardins de infância. A fim de prevenir infecções pós-operatórias, Ing e colegas de trabalho destacaram a importância da higiene pessoal em pacientes submetidos à cirurgia oftalmológica. O caso 7 é uma criança que desenvolveu cisto conjuntival dois dias após retornar ao jardim de infância, com uma cultura positiva de MRSA do espécime excisado. Neste caso, a sutura foi encontrada separada livre do músculo com algum tecido necrótico adjacente ao redor. Portanto, inferimos que a reação entre a sutura e o músculo pode ser a principal causa de inflamação. Durante o processo, a secreção inflamatória se acumulou e o cisto aumentou, seguido de um afinamento ou rachaduras na parede, o que o tornou suscetível à infecção exógena por MRSA.
Outro fator de risco é a duração da cirurgia. Um procedimento mais longo implica maior exposição do instrumental e sutura ao ar e, portanto, é acompanhado de uma maior chance de infecção bacteriana no local da incisão. Em nosso estudo, 7 olhos doentes de 7 casos foram categorizados de acordo com a seqüência de músculos operados; o primeiro músculo foi afetado em 2 casos (o primeiro e único músculo operado em 1 caso), enquanto o segundo ou superior foi afetado em 5 casos. Deduzimos que a infecção pode ser mais comum no músculo do olho que é operado posteriormente. Entretanto, o pequeno tamanho da amostra e o uso de gotas antibióticas de rotina antes da cirurgia destacaram a necessidade de um estudo futuro para confirmar nossa hipótese.
Al-Shehah observou que o cisto conjuntival tende a se ampliar gradualmente e é necessário mais tratamento para eliminar o aumento. Portanto, ele recomendou a excisão precoce. Hawkins recomendou o cautério térmico sob a lâmpada de fenda oftálmica, enquanto alguns especialistas tentaram a injeção de etanol no cisto. Outros estudos documentaram o papel do iodo povidone-iodo na redução da colonização da sutura enquanto a sutura com antibiótico foi relatada para reduzir a infecção pós-operatória após cirurgia de estrabismo .
As limitações do nosso estudo incluem um conjunto de dados retrospectivos obtidos apenas de uma unidade hospitalar e de um cirurgião. Além disso, nem todos os pacientes estavam cumprindo o cronograma de acompanhamento. É possível que alguns cistos conjuntivais não tenham sido descobertos devido ao seu pequeno tamanho, posição oculta ou regressão espontânea no curto período inicial de tempo após a cirurgia. Portanto, a taxa real de incidência de cistos conjuntivais após a cirurgia do estrabismo provavelmente será maior do que a relatada aqui. Embora a maioria deles não sejam considerados complicações graves, os cistos conjuntivais podem interferir na recuperação pós-operatória e necessitam de intervenção múltipla em casos graves, como o Caso 6 e o Caso 7,
Em resumo, o cisto conjuntival é uma complicação rara da cirurgia do estrabismo. O implante do epitélio conjuntival é a causa primária, e a infecção pode exagerar a situação. Contaminação por sutura, má higiene pessoal ou maior duração do procedimento cirúrgico aumenta a possibilidade de infecção.
Conflitos de interesse
Todos os autores declararam que não têm conflitos de interesse.
Acreditos
Este estudo foi apoiado pelo Projeto de Grandes Dados Médicos de 2015 da Universidade Central do Sul.