@ Dra Sarah J. Buckley 2005 www.sarahbuckley.com
Versões anteriores foram publicadas na revista Mothering, edição 102, Set-Out 2000, e na revista Nexus, vol 9, no 6, Out-Nov 2002.
Uma versão totalmente atualizada e expandida é publicada em Gentle Birth, Gentle Mothering: A Doctor’s Guide to Natural Childbirth and Gentle Early Parenting Choices (Sarah J Buckley, Celestial Arts, 2009).
Quando eu estava grávida do meu primeiro bebê em 1990, eu decidi não fazer um exame. Esta foi uma decisão bastante invulgar, pois eu e o meu parceiro somos ambos médicos e até já fizemos exames de gravidez – bastante ineptos, mas às vezes úteis – enquanto treinávamos em obstetrícia em GP/médico de família alguns anos antes.
O que mais me influenciou foi a minha sensação de que perderia algo importante como mãe se permitisse que alguém testasse o meu bebé. Eu sabia que se um problema menor ou incerto aparecesse – e isto não é incomum – que eu seria obrigada a voltar sempre de novo, e que depois de um tempo, seria como se meu bebê pertencesse ao sistema, e não a mim.
Nos anos que se seguiram eu tive mais três bebês não examinados, e li muitos artigos e artigos de pesquisa sobre ultra-som. Nada do que eu li me fez reconsiderar a minha decisão. Embora o ultra-som possa às vezes ser útil quando há suspeita de problemas específicos, minha conclusão é que ele é, na melhor das hipóteses, ineficaz e, na pior das hipóteses, perigoso quando usado como uma “ferramenta de triagem” para cada mulher grávida e seu bebê.
Ultrasom Passado e Presente
Ultrasom foi desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial para detectar submarinos inimigos, e posteriormente foi usado na indústria siderúrgica. Em julho de 1955 o cirurgião de Glasgow Ian Donald emprestou uma máquina industrial e, usando bifes de carne como controles, começou a experimentar tumores abdominais que ele havia removido de seus pacientes. Ele descobriu que diferentes tecidos davam diferentes padrões de “eco” de ultra-som, levando-o a perceber que o ultra-som oferecia uma forma revolucionária de olhar para o mundo anteriormente misterioso do bebé em crescimento.1
Esta nova tecnologia espalhou-se rapidamente para a obstetrícia clínica. As máquinas comerciais tornaram-se disponíveis em 1963 2 e no final dos anos 70 a ecografia tinha-se tornado uma parte rotineira dos cuidados obstétricos.3 Hoje, a ecografia é vista como segura e eficaz e a ecografia tornou-se um rito de passagem para as mulheres grávidas nos países desenvolvidos. Aqui na Austrália, estima-se que 99 por cento dos bebês são escaneados pelo menos uma vez na gravidez – a maioria como ultra-som pré-natal de rotina (RPU) aos 4 a 5 meses. Nos EUA, onde este custo é suportado pela seguradora ou em privado, cerca de 70 por cento das mulheres grávidas fazem uma ecografia.4
Contudo, existe uma preocupação crescente quanto à sua segurança e utilidade. A ativista de consumo britânica Beverley Beech chamou a RPU de “a maior experiência descontrolada da história”,5 e a Cochrane Collaborative Database – a autoridade científica máxima em medicina – conclui que,
…nenhum benefício claro em termos de uma medida de resultados substantivos como a mortalidade perinatal ainda pode ser discernido como resultado do uso rotineiro do ultra-som.6
Esta parece ser uma recompensa muito pobre pelos enormes custos envolvidos. Em 1997-8, por exemplo, 39 milhões de dólares foram pagos pelo governo federal australiano por exames de gravidez – uma despesa enorme comparada com 54 milhões de dólares por todos os outros custos de obstetrícia.7 Este valor não inclui os custos adicionais pagos pela própria mulher. Nos EUA, estima-se que seriam gastos anualmente US$ 1,2 bilhões se cada mulher grávida fizesse um único exame de rotina.
Em 1987, a radiologista H.D. do Reino Unido.Meire, que vinha realizando exames de gravidez há 20 anos, comentou,
O observador casual poderia ser perdoado por se perguntar por que a profissão médica está agora envolvida no exame em massa de pacientes grávidas com máquinas que emanam poderes de energia muito diferentes, que não está provado ser inofensivo para obter informações que não estão provadas como sendo de qualquer valor clínico por operadores que não são certificados como competentes para realizar as operações.8
A situação hoje em dia mantém-se inalterada, em cada contagem.
O relatório da Comissão do Senado de 1999, ‘Rocking the Cradle’ recomendou que o custo-benefício do exame de rotina, e das práticas atuais de ultra-som, fosse formalmente avaliado. Recomendações também foram feitas para desenvolver diretrizes para o uso seguro de toda ultra-sonografia obstétrica, bem como para o desenvolvimento de padrões para o treinamento de ultra-sonografistas (veja abaixo). Até o momento, nenhuma dessas recomendações foi implementada.7
O que é Ultra-som?
O termo “ultra-som” refere-se às ondas sonoras de ultra-alta frequência utilizadas para o diagnóstico por varredura. Estas ondas viajam a 10 a 20 milhões de ciclos por segundo, contra 10 a 20 mil ciclos por segundo para o som audível.2 As ondas de ultra-som são emitidas por um transdutor (a parte da máquina que é colocada no corpo), e uma imagem dos tecidos subjacentes é construída a partir do padrão de ondas “eco” que retornam. Superfícies duras como o osso retornarão um eco mais forte do que tecidos moles ou fluidos, dando ao esqueleto ósseo uma aparência branca na tela.
As varreduras ordinárias usam pulsos de ultra-som que duram apenas uma fração de segundo, com o intervalo entre as ondas sendo usado pela máquina para interpretar o eco que retorna. Em contraste, as técnicas Doppler, que são utilizadas em varreduras especializadas, monitores fetais e estetoscópios fetais portáteis (“sonicóides”) apresentam ondas contínuas, dando níveis de exposição muito mais elevados do que o ultra-som ‘pulsado’. Muitas mulheres não se apercebem que as pequenas máquinas utilizadas para ouvir o batimento cardíaco do seu bebé estão na realidade a utilizar o ultra-som Doppler, embora com níveis de exposição bastante baixos.
Mais recentemente, os ultra-sonografistas têm utilizado o ultra-som vaginal, em que o transdutor é colocado no alto da vagina, muito mais próximo do bebé em desenvolvimento. Isto é usado principalmente no início da gravidez, quando as ecografias abdominais podem dar más fotografias. No entanto, com a ecografia vaginal, há pouco tecido interveniente para proteger o bebé, que se encontra numa fase vulnerável de desenvolvimento, e os níveis de exposição serão elevados. Fazer uma ecografia vaginal não é um procedimento agradável para a mulher; o termo “violação diagnóstica” foi cunhado para descrever como algumas mulheres experimentam as ecografias vaginais.
Outra aplicação recente da ecografia é o “teste de translucência nucal”, onde a espessura da prega cutânea na parte de trás da cabeça do bebé é medida por volta dos 3 meses; uma “prega nucal (pescoço) espessa” torna o bebé mais provável, estatisticamente, ter síndrome de Down.
Quando o risco do bebé é estimado em mais de um em 250, um teste definitivo é recomendado. Isto envolve a recolha de parte do tecido do bebé por amniocentese ou vilosidade coriónica. Cerca de 19 em cada 20 bebés diagnosticados como de “alto risco” pela translucência nucal não serão afectados pela síndrome de Down, e as suas mães terão experimentado várias semanas de ansiedade desnecessária.
Um exame de translucência nucal não detecta todos os bebés afectados pela síndrome de Down. (Para mais informações sobre testes pré-natais, veja o artigo de Sarah, sobre o diagnóstico pré-natal, chegando logo após o ebook e o pacote de áudio)
Informação obtida por ultra-som
O ultra-som é usado principalmente para dois propósitos na gravidez – seja para investigar um possível problema em qualquer estágio da gravidez, ou como um exame de rotina por volta da 18ª semana.
Se houver sangramento no início da gravidez, por exemplo, o ultra-som pode prever se o aborto espontâneo é inevitável. Mais tarde na gravidez, a ultra-sonografia pode ser usada quando o bebé não está a crescer, ou quando se suspeita de um bebé ou gémeos. Nestes casos, a informação obtida através da ecografia pode ser muito útil na tomada de decisões para a mulher e para as pessoas que cuidam dela. No entanto, o uso da ecografia de rotina pré-natal (RPU) é mais controverso, uma vez que envolve a ecografia de todas as mulheres grávidas na esperança de melhorar o resultado para algumas mães e bebés.
O momento da ecografia de rotina (18 a 20 semanas) é escolhido por razões pragmáticas. Ela oferece uma data de vencimento razoavelmente precisa – embora a datação seja mais precisa nos estágios iniciais da gravidez, quando os bebês variam menos em tamanho – e o bebê é suficientemente grande para ver a maioria das anormalidades que são detectáveis na ultrassonografia. No entanto, nesta fase, o EDD (data esperada do parto) é apenas preciso para uma semana de cada lado, e alguns estudos sugeriram que um exame precoce, ou cálculos baseados no ciclo menstrual da mulher, pode ser tão preciso quanto a RPU.9 10
E enquanto muitas mulheres são tranquilizadas por um exame normal, a RPU na verdade detecta apenas entre 17 e 85 por cento dos 1 em cada 50 bebês que têm anomalias graves ao nascer.11 12 Um estudo recente de Brisbane mostrou que a ultrassonografia em um hospital de mulheres de grande porte falhou cerca de 40% das anormalidades, sendo a maioria delas difícil ou impossível de ser detectada.13 Causas principais de incapacidade intelectual, como paralisia cerebral e síndrome de Down, são improváveis de serem detectadas em um exame de rotina, assim como anormalidades cardíacas e renais.
Quando uma anormalidade é detectada, há uma pequena chance do achado ser um “falso positivo”, onde o diagnóstico ultrassonográfico está errado. Uma pesquisa no Reino Unido mostrou que, para um em cada 200 bebês abortados por anomalias graves, o diagnóstico pós-morte foi menos grave do que o previsto pela ultrassonografia e o término foi provavelmente injustificado. Nesta pesquisa, 2,4% dos bebês diagnosticados com malformações maiores, mas não abortados, tiveram condições que foram significativamente sobre ou sub-diagnosticadas.14
Há também muitos casos de erro com mais anomalias menores, que podem causar ansiedade e varreduras repetidas, e há algumas condições que foram vistas para resolver espontaneamente.15
Para além dos falsos positivos, existem também casos incertos, onde os resultados da ecografia não podem ser facilmente interpretados, e o resultado para o bebé não é conhecido. Em um estudo envolvendo mulheres de alto risco, quase 10% dos exames foram incertos.16 Isto pode criar imensa ansiedade para a mulher e sua família, e a preocupação pode não ser aliviada pelo nascimento de um bebê normal. No mesmo estudo, mães com diagnósticos “questionáveis” ainda tinham essa ansiedade três meses após o nascimento de seu bebê.
Em alguns casos de incerteza, a dúvida pode ser resolvida por outros testes, como a amniocentese. Nesta situação, pode haver até duas semanas de espera pelos resultados, período durante o qual a mãe tem de decidir se interromperia a gravidez se fosse encontrada uma anomalia. Mesmo as mães que recebem notícias tranquilizadoras sentiram que este processo interferiu na sua relação com o seu bebé.17
Além de estimar a EDD e verificar se existem anomalias importantes, a RPU também pode identificar uma placenta baixa (placenta praevia), e detectar a presença de mais do que um bebé numa fase inicial da gravidez. No entanto, 19 em cada 20 mulheres que têm placenta praevia detectada num exame precoce estarão desnecessariamente preocupadas: a placenta irá efectivamente subir, e não causará problemas no parto. Além disso, a detecção da placenta praevia pela RPU não foi considerada mais segura do que a detecção no parto.15 Também não foi demonstrada nenhuma melhoria nos resultados em gravidezes múltiplas; a grande maioria destas será detectada antes do parto, mesmo sem RPU.
O American College of Obstetricians, nas suas directrizes de 1997 sobre ultra-sons de rotina em gravidezes de baixo risco, conclui
Numa população de mulheres com gravidezes de baixo risco, não se pode esperar uma redução da morbilidade e mortalidade perinatal nem uma taxa mais baixa de intervenções desnecessárias dos ultra-sons de diagnóstico de rotina. Assim, a ultra-sonografia deve ser realizada para indicações específicas em gravidezes de baixo risco.18
Efeitos Biológicos da Ultra-sonografia
Ondas ultra-sônicas são conhecidas por afetar os tecidos de duas formas principais. Em primeiro lugar, o feixe sonar causa o aquecimento da área realçada em cerca de um grau celsius. Presume-se que isto não seja significativo, com base no aquecimento de todo o corpo durante a gravidez, que parece ser seguro até 2,5 graus Celsius.19
O segundo efeito reconhecido é a cavitação, onde as pequenas bolsas de gás que existem dentro do tecido dos mamíferos vibram e depois colapsam. Nesta situação
…temperaturas de muitos milhares de graus Celsius no gás criam uma vasta gama de produtos químicos, alguns dos quais são potencialmente tóxicos. Estes processos violentos podem ser produzidos por pulsos de micro-segundos do tipo que são usados no diagnóstico médico…. 19
A importância dos efeitos da cavitação nos tecidos humanos é desconhecida.
Um número de estudos sugeriu que estes efeitos são de real preocupação nos tecidos vivos. O primeiro estudo que sugere problemas foi um estudo sobre células cultivadas em laboratório. As anormalidades celulares causadas pela exposição ao ultra-som foram vistas como persistentes por várias gerações.20 Outro estudo mostrou que, em ratos recém-nascidos, (que estão em um estágio semelhante de desenvolvimento cerebral a humanos com quatro a cinco meses no útero), a ultrassonografia pode danificar a mielina que cobre os nervos,21 indicando que o sistema nervoso pode ser particularmente suscetível a danos causados por essa tecnologia.
Brennan e colegas, relataram que a exposição de ratos a dosagens típicas do ultrassom obstétrico causou uma redução de 22% na taxa de divisão celular, e uma duplicação da taxa de aptose, ou morte celular programada, nas células do intestino delgado.22
Comentários doole
Se a exposição ao ultra-som… causar a morte de células, então a prática da imagem ultra-sônica com 16 a 18 semanas causará perda de neurônios com poucas perspectivas de substituição das células perdidas… A vulnerabilidade não é para malformações, mas para o maldesenvolvimento que leva ao comprometimento mental causado pela redução geral do número de neurônios funcionais nos futuros hemisférios cerebrais.23
Estudos em humanos expostos à ultra-sonografia mostraram que possíveis efeitos adversos incluem ovulação prematura,24 parto prematuro ou aborto espontâneo,15 25 baixo peso à nascença,26 27 pior condição ao nascimento,28 29 morte perinatal,28-30 dislexia,31 atraso no desenvolvimento da fala,32 e menos destros.33-36 A destrosidade é, em outras circunstâncias, vista como um marcador de danos ao cérebro em desenvolvimento.35 37 Um estudo australiano mostrou que bebês expostos a 5 ou mais ultra-sonografias doppler tinham 30% mais probabilidade de desenvolver retardo no crescimento intra-uterino (IUGR) – uma condição que a ultra-sonografia é freqüentemente utilizada para detectar.26
Duas experiências controladas aleatórias de longo prazo, comparando o desenvolvimento de crianças expostas e não expostas aos oito ou nove anos de idade, não encontraram nenhum efeito mensurável na ultra-sonografia.38 39 Contudo, como os autores observam, as intensidades utilizadas hoje são muitas vezes superiores às de 1979 a 1981. Além disso, no ramo principal de um estudo, o tempo de varredura foi de apenas três minutos.40 Mais estudos são obviamente necessários nesta área, particularmente nas áreas de Doppler e ultra-som vaginal, onde os níveis de exposição são muito mais altos.
Um outro problema com o estudo do efeito da ultra-sonografia é a enorme gama de saída, ou dose, possível a partir de uma única máquina. Máquinas modernas podem dar imagens de ultra-som comparáveis usando uma dose menor, ou 5 000 vezes maior,8 e não há padrões para garantir que a dose mais baixa seja usada. Devido à complexidade das máquinas, é difícil até mesmo quantificar a dose dada em cada exame.41 Na Austrália, o treinamento é voluntário, mesmo para obstetras, e a habilidade e experiência dos operadores varia muito.
Um resumo da segurança do ultra-som em estudos em humanos, publicado em maio de 2002 na prestigiosa revista americana Epidemiology concluded
…pode haver uma relação entre a exposição ao ultra-som pré-natal e o resultado adverso. Alguns dos efeitos relatados incluem restrição de crescimento, fala retardada, dislexia e falta de habilidade associada à exposição à ultra-sonografia. É necessária uma pesquisa contínua para avaliar os potenciais efeitos adversos da exposição à ultra-sonografia durante a gravidez. Esses estudos devem medir o débito acústico, o tempo de exposição, o número de exposições por sujeito e o tempo durante a gravidez quando a(s) exposição(ões) ocorreu(m).42
A Experiências de Ultra-som das Mulheres
As mulheres não foram consultadas em nenhum estágio do desenvolvimento dessa tecnologia, e presume-se que suas experiências e desejos coincidam ou sejam menos importantes do que as informações médicas que o ultra-som fornece. Por exemplo, os apoiantes da RPU presumem que o diagnóstico precoce e/ou a rescisão é benéfico para a mulher afetada e sua família. No entanto, a descoberta de uma grande anormalidade na RPU pode levar a uma tomada de decisão muito difícil.
algumas mulheres que concordam em fazer uma ecografia não sabem que podem obter informações sobre o seu bebé que não querem, uma vez que não contemplariam uma interrupção. Outras mulheres podem se sentir pressionadas a ter uma terminação, ou pelo menos sentir algum distanciamento emocional de seu bebê “anormal”.17 Além disso, não há evidências de que as mulheres que escolheram a terminação sejam, a longo prazo, psicologicamente melhores do que as mulheres cujos bebês morreram ao nascer; de fato, há sugestões de que o oposto pode ser verdade em alguns casos.43 E quando a interrupção da gravidez foi escolhida, é improvável que as mulheres compartilhem sua história com outras e possam experimentar considerável culpa e dor por saberem que elas mesmas escolheram a perda.
Quando anormalidades menores são encontradas – que podem ou não estar presentes no nascimento, como discutido acima – as mulheres podem sentir que parte do prazer foi retirado da sua gravidez.
As experiências das mulheres com ultra-som e outros testes usados para o diagnóstico pré-natal (por exemplo, amniocentese) são cuidadosamente apresentadas no livro The Tentative Pregnancy by Barbara Katz Rothman.44 A autora documenta a dor que as mulheres podem passar quando um diagnóstico difícil é feito – para algumas mulheres, essa dor pode levar anos para ser resolvida. Ela sugere que o grande número de testes de triagem que estão sendo oferecidos atualmente para verificar anormalidades pode fazer com que toda mulher sinta que sua gravidez é ‘experimental’ até que ela receba resultados tranquilizadores.
Para minha mente, a ultrassonografia também representa mais uma forma pela qual o profundo conhecimento interno que uma mãe tem de seu corpo e de seu bebê é secundário à informação tecnológica que vem de um ‘especialista’ usando uma máquina. Assim o ‘culto do perito’ é impresso desde as primeiras semanas de vida.
Outras vezes, ao tratar o bebé como um ser separado, a ecografia separa artificialmente a mãe do bebé muito antes de esta ser uma realidade fisiológica ou psíquica. Isto enfatiza ainda mais as nossas culturas que favorecem o individualismo em detrimento da mutualidade e estabelece o cenário para possíveis – mas para mim artificiais – conflitos de interesse entre mãe e bebê na gravidez, nascimento e paternidade.
Conclusões e Recomendações
Insto todas as mulheres grávidas a pensar profundamente antes de escolherem fazer uma ultra-sonografia de rotina. Não é obrigatório, apesar do que alguns médicos disseram, e os riscos, benefícios e implicações da ultrassonografia precisam ser considerados para cada mãe e bebê, de acordo com sua situação específica.
Se você optar por fazer uma ultrassonografia, seja clara sobre as informações que você faz e não quer ser informada. Faça a sua varredura por um operador com alto nível de habilidade e experiência (geralmente isso significa realizar pelo menos 750 varreduras por ano) e diga que você quer a varredura mais curta possível. Peça-lhes para preencher o formulário, ou dar-lhe as informações, como acima, e assiná-lo.
Se for encontrada uma anomalia, peça aconselhamento e uma segunda opinião assim que possível. E lembre-se que é o seu bebé, o seu corpo e a sua escolha.
Para toda a história sobre ultra-som de gravidez, veja o webinar do Dr. Buckley “Ultra-som de Gravidez”, incluindo uma actualização de 2016 para este capítulo. Disponível para os membros profissionais do GentleNaturalBirth. Veja todos os webinars profissionais do GentleNaturalBirth aqui.
Veja também o blog do Dr. Buckley sobre o projeto 2016, Ultrasonografia na gravidez: As suas perguntas respondidas
1. Wagner M. Ultra-som: mais mal que bem? Midwifery Today Int Midwife 1999(50):28-30.
2. de Crespigny L, Dredge R. Which Tests for my Unborn Baby?- Ultra-som e outros testes pré-natais. 2ª ed. Melbourne: Oxford University Press, 1996.
3. Oakley A. A história da ultra-sonografia em obstetrícia. Nascimento 1986;13(1):8-13.
4. Martin J, et al. Births: Dados finais de 2002. Relatórios estatísticos vitais nacionais. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics, 2003.
5. Beech BL. Ultra-som insonorizado? Palestra no Mercy Hospital, Melbourne, Abril de 1993.
6. Neilson JP. Ultra-som para avaliação fetal no início da gravidez. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000182.
7. Grupo de Referência para Assuntos Comunitários do Senado. Rocking the Cradle; A report into childbirth procedures. Canberra: Commonwealth of Australia, 1999.
8. Meire HB. A segurança da ultra-sonografia de diagnóstico. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1121-2.
9. Olsen O, Aaroe Clausen J. A datação por ultra-som de rotina não demonstrou ser mais precisa do que o método do calendário. Br J Obstet Gynaecol 1997;104(11):1221-2.
10. Kieler H, et al. Comparação da medida ultra-sônica do diâmetro biparietal e do último período menstrual como preditor do dia do parto em mulheres com ciclos regulares de 28 dias. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72(5):347-9.
11. Ewigman BG, et al. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med 1993;329(12):821-7.
12. Sorte na PCR. Valor da ecografia de rotina às 19 semanas: um estudo de quatro anos de 8849 partos. Br Med J 1992;304(6840):1474-8.
13. Chan F. Limitações da ultra-sonografia. Sociedade Perinatal da Austrália e Nova Zelândia 1º Congresso Anual. Freemantle, Austrália, 1997.
14. Brand IR, et al. Specificity of antenatal ultrasound in the Yorkshire Region: a prospective study of 2261 ultrasound detected anomalies ACOG Committee Opinion. Número 297, agosto de 2004. Uso não-médico da ultra-sonografia obstétrica. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(5):392-7.
15. Saari-Kemppainen A, et al. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. O julgamento por ultra-som de Helsinki. Lancet 1990;336(8712):387-91.
16. Sparling JW, et al. The relationship of obstetric ultrasound to parent and infant behavior. Obstet Gynecol 1988;72(6):902-7.
17. Brookes A. A experiência feminina de ultra-som pré-natal de rotina. Mulheres com partilha de saúde: The Newsletter of Healthsharing Women’s Health Resource Service, melbourne 1994/5;5(3-4):1-5.
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Padrões de prática do ACOG. Ultra-som de rotina em gravidezes de baixo risco. Número 5, agosto de 1997. Int J Gynaecol Obstet 1997;59(3):273-8.
19. American Institute of Ultrasound in Medicine Bioeffects Committee. Bioefeitos considerações para a segurança da ultra-sonografia diagnóstica. J Ultrasound Med 1988;7(9 Suppl):S1-38.
20. Liebeskind D, et al. Ultra-som diagnóstico: efeitos sobre o DNA e padrões de crescimento das células animais. Radiologia 1979;131(1):177-84.
21. Ellisman MH, et al. Os níveis diagnósticos de ultra-som podem perturbar a mielinização. Exp Neurol 1987;98(1):78-92.
22. Stanton MT, et al. O ultra-som diagnóstico induz mudança no número de células criptográficas mitóticas e apoptóticas no intestino delgado. Life Sci 2001;68(13):1471-5.
23. Mole R. Possíveis riscos de imagem e Doppler ultra-sonografia em obstetrícia. Nascimento 1986;13 Suppl:23-33 suppl, p 26.
24. Testart J, et al. Ovulação prematura após ultra-sonografia ovariana. Br J Obstet Gynaecol 1982;89(9):694-700.
25. Lorenz RP, et al. Randomized prospective trial comparing ultrasonography and pelvic examination for preterm labor surveillance. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):1603-7; discussão 1607-10.
26. Newnham JP, et al. Effects of frequent ultrasound during pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1993;342(8876):887-91.
27. Geerts LT, et al. Routine obstetric ultrasound examinations in South Africa: cost and effect on perinatal outcome: a prospective randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(6):501-7.
28. Newnham JP, et al. Doppler flow velocity waveform analysis in high risk pregnancies: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1991;98(10):956-63.
29. Thacker SB. Qualidade dos ensaios clínicos controlados. O caso da ultrassonografia de imagem em obstetrícia: uma revisão. Br J Obstet Gynaecol 1985;92(5):437-44.
30. Davies JA, et al. Randomised controlled trial of Doppler ultrasound screening of placental perfusion during pregnancy. Lancet 1992;340(8831):1299-303.
31. Stark CR, et al. Riscos a curto e longo prazo após exposição à ultra-sonografia diagnóstica in utero. Obstet Gynecol 1984;63(2):194-200.
32. Campbell JD, et al. Estudo de caso-controle da exposição à ultra-sonografia pré-natal em crianças com fala atrasada. Can Med Assoc J 1993;149(10):1435-40.
33. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent handness and neurological development. Br Med J 1993;307(6897):159-64.
34. Salvesen KA, Eik-Nes SH. Ultrasonografia durante a gravidez e posterior não mão direita na infância: uma meta-análise. Ultrasom Obsteto Gynecol 1999;13(4):241-6.
35. Kieler H, et al. Sinistrality-a side-effect of prenatal sonography: a comparative study of young men. Epidemiology 2001;12(6):618-23.
36. Kieler H, et al. Routine ultra-sound screening in pregnancy and the children’s subsequent handness. Early Hum Dev 1998;50(2):233-45.
37. Odent M. De onde vem a mão? De uma perspectiva de pesquisa primária da saúde. Primal Health Research 1998;6(1):1-6.
38. Kieler H, et al. Routine ultrasound screening in pregnancy and the children’s subsequent neurologic development. Obstet Gynecol 1998;91(5 Pt 1):750-6.
39. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and school performance at age 8-9 years. Lancet 1992;339(8785):85-9.
40. Salvesen KA, et al. Routine ultrasonography in utero and subsequent growth during childhood. Ultrasound Obstet Gynecol 1993;3(1):6-10.
41. Taylor KJ. Uma abordagem prudente à ultra-sonografia do feto e recém-nascido. Nascimento 1990;17(4):218-21, 223; discussão 221-2.
42. Marinac-Dabic D, et al. The safety of prenatal ultrasound exposure in human studies. Epidemiology 2002;13(3 Suppl):S19-22.
43. Watkins D. Uma alternativa à interrupção da gravidez. Practitioner 1989;233(1472):990, 992.
44. Rothman B. A Gravidez Tentativa. A amniocentese e a política sexual da maternidade. 2ª ed. Londres: Pandora, 1994.