Dor abdominal no quadrante superior direito

I. Problema/Condição.

Dores abdominais em geral é talvez um dos sintomas mais difíceis de avaliar. Como um diagnosticador, fazer um esforço para especificar a localização da dor durante a realização da história é muito útil no estabelecimento de um diagnóstico provisório à beira do leito e ajudará a orientar uma avaliação posterior. Também é útil compreender alguns conceitos básicos sobre a fisiopatologia da dor abdominal. A dor abdominal pode ser classificada em 3 variedades (dor visceral, dor parietal e dor referida):

Dores viscerais

• Causados por inflamação ou isquemia de um órgão visceral, obstrução e distensão de uma víscula oca ou estiramento de uma cápsula.

• Pain é transportada ao longo das fibras C de condução lenta, portanto é de natureza baça.

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  Muito localizada na linha média, porque a inervação visceral dos órgãos abdominais é tipicamente bilateral.

• Pain é percebida na região abdominal que corresponde à origem embrionária do órgão doente, e portanto:

  Pain dos órgãos proximais ao ligamento de Treitz (antebraço embrionário), incluindo os órgãos hepatobiliares e o baço é sentido no epigástrio.

  Pain dos órgãos entre o ligamento de Treitz e a flexão hepática do cólon (intestino médio embrionário) é sentida na região periumbilical.

  Pain dos órgãos distais à flexão hepática (intestino grosso embrionário) é sentida na linha média do abdómen inferior.

Dores parietais

• Pausado pela irritação directa do revestimento peritoneal parietal.

• Aferentes peritoneais são Fibras delta com uma velocidade de condução rápida e, portanto, a dor parietal é aguda por natureza.

• Porque a inervação parietal é unilateral, ocorre a lateralização da dor.

Dores diferidos

• Cursas quando os aferentes viscerais portadores de estímulos de um órgão doente entram na medula espinhal ao mesmo nível que os aferentes somáticos de um local anatómico remoto, por exemplo dor de um processo sub-diafragmático como úlcera duodenal perfurada ou hemorragia intraperitoneal pode causar dor no ombro direito devido a irritação diafragmática (dermatomas C3, C4 e C5).

• Tipicamente bem localizada.

Quadril superior direito (RUQ) dor é dor localizada na região subcostal direita do abdómen. Pode irradiar superiormente sobre o hemitórax anterior direito inferior, medialmente até o epigástrio, posterolateralmente em direção ao hemitórax posterior direito ou inferolateralmente em direção ao flanco direito ou quadrante inferior direito.

A dor pode ser de início agudo desenvolvendo-se durante algumas horas ou alguns dias ou subaguda a crônica estando presente durante algumas semanas a alguns meses. A qualidade da dor pode variar desde ser descrita como uma dor constante e baça até uma dor aguda que pode ser contínua ou cólica e intermitente na natureza. Por vezes pode começar como cólica e depois tornar-se contínua e persistente na natureza.

A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?

Na criação de um diagnóstico diferencial para a dor do quadrante superior direito, o primeiro passo seria dividir as causas em:

• ABDOMINAL i.e. dor decorrente de uma estrutura ou órgão na região do abdómen e

• EXTRA-ABDOMINAL i.e. “dor de referência” decorrente de uma estrutura ou órgão fora da região abdominal e sendo sentida no RUQ.

Causas abdominais

Em geral, uma forma metódica de pensar a dor abdominal é subclassificá-la como decorrente de uma ou de uma combinação das seguintes camadas do exterior para o interior:

• Parede abdominal

• Cavidade peritoneal e peritoneal

• Viscera – intraperitoneal e retroperitoneal

• Vasculatura/linfática

Parede abdominal:

(i) Pele e tecidos subcutâneos – celulite, herpes zoster (herpes zoster).

(ii) Músculo – hematoma, ruptura, deformação.

Peritônio e cavidade peritoneal

(i) Peritonite – localizada ao RUQ, por exemplo, após úlcera duodenal perfurada ou ruptura da vesícula biliar.

(ii) Abcesso/hemorragia intraperitoneal i.e. abscesso subdiafragmático ou ruptura de aneurisma da aorta abdominal

(AAA).

Viscera

Ao considerar as etiologias sob este título o conceito chave seria pensar o RUQ em termos anatômicos. Esta área sobrepõe-se principalmente ao sistema hepato-biliar e os estados de doença que afectam este sistema são uma causa muito comum de dor RUQ. Outras vísceras intra-abdominais relevantes neste local incluem o duodeno, cabeça do pâncreas, flexão hepática do cólon e o pólo superior do rim direito, e devem ser consideradas no diferencial.

As etiologias mais comuns incluem:

• Fígado – hepatite aguda (viral, alcoólica), hepatomegalia, síndrome de Budd-Chiari, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatite), massa hepática.

• Bexiga – colecistite aguda, colelitíase.

• Árvore biliar – colangite bacteriana aguda (também conhecida como colangite ascendente), coleledolitíase.

Sem etiologias comuns:

• Duodeno – úlcera duodenal (com ou sem perfuração)

• Pâncreas – pancreatite aguda ou crónica

• Cólon – colite, diverticulite, massa colônica, obstrução

• Kidney – pielonefrite, abscesso perinefrólico, nefrolitíase.

• Diafragma – abscesso sub-diafragmático

Vasculatura/linfática

(i) Isquemia mesentérica

(ii) Adenite mesentérica

Extra-causas abdominais

“dor de referência” decorrente de estruturas ou órgãos fora da região abdominal e sendo sentida no RUQ.

(i) Do pulmão direito

• Pneumonia do lobo inferior

• Embolia pulmonar

• Pneumotórax

• Pleurisy

(ii) Da caixa torácica – fratura da costela inferior direita (póstraumáticas ou patológicas a partir de metástases ósseas).

(iii) Da coluna torácica – dor radicular da média à baixa fratura de compressão torácica.

(iv) Do coração – infarto do miocárdio da parede inferior.

B. Descrever uma abordagem/método de diagnóstico ao paciente com este problema

Tomada histórica

• Diferenciar dor aguda versus subaguda ou crônica.

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  Passar a dor a ser não-traumática i.e. Não há história recente de traumatismo abdominal ou cirurgia abdominal recente.

• Explorar primeiro as causas abdominais a menos que outros sintomas não abdominais sejam mais proeminentes e convincentes e.g. dispnéia e tosse no quadro de uma pneumonia do lobo inferior direito sugerindo uma causa extra-abdominal de dor RUQ.

• Focalização na doença hepato-biliar uma vez que é uma causa muito comum de dor RUQ.

Exame físico

• Estabelecer a gravidade do problema com particular enfoque na exclusão de um abdómen cirúrgico agudo.

• Estabelecer estabilidade do paciente – verificar sinais vitais, estado mental e condição pulmonar.

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  Com base na história e no físico, estabelecer um “diagnóstico de trabalho” para orientar a avaliação posterior.

Diagnóstico

• Dados – verificar exames relevantes e encomendar imagens abdominais adequadas (Kidney-ureter-bladder , ultra-som RUQ ou tomografia computadorizada de abdômen e pelve):

  Um KUB vertical é particularmente útil no ambiente de internação quando a dor abdominal se desenvolveu de forma aguda em um paciente hospitalizado e o exame não mostra nenhum “sinal peritoneal” (ver exame físico abaixo). É uma forma rápida de procurar evidências de “ar livre sob o diafragma” se houver suspeita de perfuração duodenal ou cólica, ou se procurar níveis de fluido de ar e alças intestinais distendidas se houver suspeita de obstrução. Um KUB também pode pegar um cálculo renal radio-opaco.

  Se houver qualquer preocupação com isquemia mesentérica aguda ou evidência de um abdômen agudo com sinais peritoneais, uma TC do abdômen seria mais apropriada.

• Consulta -iniciar consulta cirúrgica urgentemente se houver sinais de “peritonite” ou suspeita de “um abdômen cirúrgico agudo”, e também no início do trabalho se o exame for inconclusivo, mas ainda preocupante.

Informação histórica importante no diagnóstico deste problema.

1. Quando a dor começou ou há quanto tempo você tem dor RUQ?

Acuidade, intensidade e duração da dor talvez ajude na avaliação da gravidade da doença. Um início repentino da dor sugere um evento intra-abdominal grave, como uma perfuração de órgão (perfuração de úlcera duodenal, perfuração diverticular cólica) ou isquemia (colite isquêmica) ou obstrução de uma pequena estrutura tubular (pevis renal ou pedra ureteriana).

Um início mais gradual dos sintomas (alguns dias) sugere uma causa infecciosa ou inflamatória (colecistite aguda ou gastroenterite) ou obstrução de uma grande estrutura tubular (obstrução colônica).

2. Algum trauma recente nesta área? Alguma cirurgia abdominal recente?

Regula o trauma como causa da dor.

3. Já teve este problema antes?

Se presente, sugere um problema crónico intermitente, por exemplo, colelitíase, diverticulite, nefrolitíase.

4. Algum historial de doença da vesícula biliar ou do fígado? Algum histórico de pancreatite, úlcera péptica, diverticulose, doença de Crohn ou colite ulcerosa? Algum historial de doença arterial coronária? Qualquer cirurgia abdominal prévia – especificamente colecistectomia, cirurgia biliar ou stents biliares?

Esta linha de questionamento ajuda a descartar certas possibilidades e a tornar algumas mais prováveis.

Any intra-abdominal medical devices e.g. ventriculoperitoneal shunt presence raises index of suspicion for intra-abdominal infection (peritonitis, intra-abdominal abscess).

5. A dor é baça e constante ou é cólica por natureza?

Pode sugerir cólica biológica, obstrução intestinal ou nefrolitíase.

6 Dor ardente?

Visto em úlcera péptica.

7. irradia para as costas, para o ombro ou para o flanco direito?

Pancreatite aguda (dor irradia para as costas), colecistite aguda (dor pode ser referida ao ombro direito ou região infrascapular direita) e dor cólica renal/cólica renal pode irradiar para o flanco direito.

8. Algum fator agravante ou aliviador? Piora após ingerir alimentos?

Pós-prandial dor de isquemia mesentérica crônica ou úlcera duodenal.

9. Qualquer alívio de antiácidos?

Se assim for, sugere úlcera péptica.

10. Sentar-se para cima torna-o pior ou melhor?

Patientes com pancreatite aguda podem sentir alívio ao sentarem-se e inclinarem-se para a frente.

11. O movimento torna-o pior?

Indica possibilidade de peritonite.

12. A inspiração profunda ou tosse agrava a dor?

Suggests pulmonary causes of RUQ pain.

13. Qualquer náusea ou vômito associado?

Pois uma queixa não específica, na presença de distensão abdominal e constipação pode indicar obstrução intestinal. Também é um sintoma comum em úlcera péptica e colelitíase.

14. Qualquer febre ou calafrios?

Não é específico, mas coloca condições infecciosas e inflamatórias no topo da lista (colecistite aguda, colangite aguda e diverticulite).

15. Alguma diarréia? Se sim, então qualquer uso recente de antibióticos nas últimas 6 – 8 semanas ou consumo recente de restaurante ou comida estragada?

ThinkC. difficile enterocolitis ou outra colite infecciosa.

16. Alguma obstipação? Quando foi a sua última evacuação intestinal? Se não houver movimento intestinal, você está passando flatus? Qualquer inchaço abdominal ou distensão?

Pense na obstrução intestinal se houver obstipação ou prisão de ventre.

17. Tem notado descoloração amarela dos olhos ou urina laranja escura ultimamente?

Indice com dor RUQ sugere imediatamente possibilidades de doença hepatocelular (ex. hepatite), doença colestática extra-hepática (obstrução biliar como na coledocolitíase ou colangite aguda) e doença da vesícula biliar (GB) (colecistite aguda).

18. Alguma fezes negras ou sangue vermelho vivo por recto? Se sangue vermelho vivo, foi associado com esforço na defecação ou dor retal durante a defecação?

No cenário agudo isto pode sugerir colite isquêmica; no cenário subagudo ou crônico pode sugerir malignidade do cólon.

Diarréia intestinal pode sugerir enterocolite infecciosa ou doença inflamatória intestinal.

19. Qualquer hematúria, frequência urinária ou disúria?

Suggestivo de pielonefrite ou nefrolitíase.

20. Qualquer corrimento vaginal ou histórico de doenças sexualmente transmissíveis?

No cenário de doença inflamatória pélvica ativa, a dor RUQ pode indicar perihepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).

21. Qualquer falta de ar ou tosse associada?

Suggests pulmonary causes of RUQ pain.

22. Você consome álcool? Qualquer uso de cocaína?

O uso pesado de álcool aumenta a possibilidade de hepatite alcoólica, hepatomegalia e pancreatite aguda como causas de dor RUQ. O uso de cocaína aumenta o índice de suspeita de isquemia mesentérica mesmo em pacientes jovens.

Manobras de exame físico que provavelmente serão úteis no diagnóstico da causa deste problema.

Inspecção

• Examinar os olhos para icterícia escleral e palidez.

• Exponha o abdómen desde o xifisternum até ao terço superior de ambas as coxas para que ambas as áreas inguinais estejam bem à vista.

• Inspeccione a RUQ.

• A parede abdominal move-se normalmente com a respiração? A falta de movimento quer localizado ou difuso sugere peritonite.

• Localize qualquer vermelhidão na pele (celulite) ou erupção vesicular (telhas).

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  Note as cicatrizes cirúrgicas antigas – cicatrizes típicas encontradas neste local seriam uma incisão subcostal de uma colecistectomia aberta ou uma pequena cicatriz de uma colecistectomia laparoscópica.

• Outras cicatrizes menos comuns – cicatriz transversal que se estende para o epigástrio desde cirurgia pancreática prévia (whipple procedure).

• Localização de quaisquer feridas abertas, hematomas (sinais de trauma).

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• Localize qualquer inchaço ou plenitude evidente no RUQ (aumento assimétrico abdominal) – sugere hepatomegalia ou outra massa intra-abdominal.

Percussão e palpação

Palpar e percussar o RUQ para hepatomegalia. Medir o Liverspan por percussão.

Palparar o RUQ – avaliar a firmeza e sensibilidade. Se o abdômen for mole, a peritonite tem menor probabilidade de estar presente.

Se firme ou rígida, tente diferenciar entre “rigidez verdadeira” (guarda involuntária) e “guarda voluntária” como se segue: O paciente deve deitar-se com as pernas flexionadas nos quadris e joelhos para relaxar a musculatura abdominal. Coloque a mão sobre o abdómen usando a superfície flexora de todos os dedos durante a palpação. Tenha cuidado para não utilizar a ponta dos dedos durante a palpação, ou seja, não picar o abdómen. Palpe suavemente e enquanto estiver a palpar peça ao paciente para respirar profundamente para dentro e para fora. Ao contrário da verdadeira rigidez (guarda muscular involuntária), a guarda muscular voluntária irá desaparecer durante a expiração.

Sinal de Murphy: Positivo na colecistite aguda – com o paciente deitado em supino coloque a mão direita imediatamente abaixo da margem costal direita na borda lateral do músculo reto abdominal direito. Aplique uma pressão moderada com o plano dos seus dedos e peça ao paciente para inspirar profundamente. No caso de uma inflamação aguda da vesícula biliar, o paciente vacilará com um “apanhado” na respiração enquanto o órgão inflamado atinge a mão examinadora na altura da inspiração.

Costovertebral sensibilidade angular – presente na maioria dos casos de pielonefrite e abscesso perinefróico.

Absistência da sensibilidade RUQ à palpação sugere que a dor é “referida” por causas extra-abdominais de dor RUQ.

Sinais e sintomas peritoneais

• A dor abdominal é a marca registrada da peritonite.

• Nausea e vômito podem estar presentes devido ao íleo associado.

• Patiente com peritionite é geralmente imóvel uma vez que qualquer movimento agrava a dor.

• No exame:

  Rigidez “tipo javali” (guarda muscular involuntária).

  “Abdómen silencioso” – o intestino não soa ao mínimo devido ao íleo.

  Sensibilidade à palpação e ternura de ressalto.

Laboratório, testes radiográficos e outros testes que possam ser úteis no diagnóstico da causa deste problema

• Contagem sanguínea completa (hemograma)

• Perfil metabólico básico

• Fígado testes de função (LFTs) e serologias da hepatite (em icterícia hepatocelular)

• Amilase e lipase

• Urinalysis

• 12 ECG de chumbo

• Kidney-ureter-bladder (KUB)

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• Som do quadrante superior direito

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• TCT scan of abdomen

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  HIDA scan – para colecistite aguda se o ultra-som RUQ for inconclusivo mas o índice de suspeita for elevado e a colecistectomia estiver a ser considerada.

C. Critérios para Diagnóstico de Cada Diagnóstico no Método Acima.

Hepatobiliar

Hepatite aguda

• Acute to subacute onset of RUQ pain associated with jaundice.

• Nausea, vômitos e anorexia.

• Pode ter antecedentes de abuso de álcool ou um pródromo viral 4-6 semanas antes.

• Exame: hepatomegalia tenra, icterícia escleral.

• Labs: leucocitose; acentuadamente elevada AST, ALT (em milhares) e bilirrubina (pode ser significativamente elevada na hepatite alcoólica, até 30-35); elevada γ-GT (gama-glutamil transpeptidase); as sorologias virais agudas da hepatite podem ser positivas nas hepatites A e B.

• Som de RUQ – mostra hepatomegalia.

Colecistite aguda

• Som de início agudo RUQ e/ou dor epigástrica com radiação na região subescapular direita ou na ponta do ombro.

• Pode começar como “cólica biliar” que normalmente dura 4-6 horas, mas neste caso torna-se persistente.

• Febre, arrepios

• Nausea, vómitos

• Leucocitose

• Transaminases normais ou ligeiramente elevadas e bilrubinases
• RUQ tenro no exame com guarda localizada – sinal positivo de Murphy
• Ultrasom – pode mostrar cálculos biliares ou lodo: um GB distendido com parede GB espessada , fluido pericolecístico e o sinal da Murphy Sonográfica é altamente sugestivo de colecistite aguda

• Positivo de HIDA

Cholelitíase

• Acurto a subagudo de início de cólica (cólica biliar) – por vezes o paciente pode ter uma história cólica biliar intermitente.

• Ataques podem ser provocados pela ingestão de alimentos gordurosos

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  Ataques típicos diminuem dentro de 4-6 horas

• Pode ter náuseas e vómitos associados

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• Sinal de Murphy negativo

• BCNormal e LFTs

• Ultrasom – mostra cálculos biliares sem fluido pericolecístico

Polangite bacteriana aguda

• Tríade de Charcot – dor RUQ aguda de início agudo, febre e icterícia

• Pentad de Reynold – Tríade de Charcot, alterações do estado mental e choque séptico

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  Pode ter um histórico de coledochlitíase, colelitíase ou stent ou instrumentação biliar recente

• Ill-appearing, febrile and anorexic

• Exam: sensibilidade RUQ moderada a grave, icterícia escleral

• Labs: leucocitose; elevação leve a moderada de transaminases (tipicamente em centenas) e hiperbilirrubinemia predominantemente direta sugestiva de colestase. Hemoculturas positivas em 50% dos casos.

• RUQ ultra-som – pode apresentar dilatação biliar (CBD > 1cm); pode apresentar cálculos biliares ou pedras de ducto biliar comum (CBD).

Choledocholithiasis

• RUQ dor cólica – aguda a subaguda

• Sem febre

• Indice pode ou não estar presente

• Exame: sensibilidade RUQ suave

• Labs: Leucocitose; elevação leve a moderada de transaminases (tipicamente em baixas centenas) e hiperbilirrubinemia predominantemente direta sugestiva de colestase.

• RUQ ultra-som – mostra pedras de CDB e pode mostrar dilatação biliar (CDB > 1cm).

Outras vísceras

Doença da úlcera péptica (úlcera duodenal)

• Usualmente presente com dor epigástrica mas ocasionalmente pode irradiar para a RUQ.

• Pain from DU é tipicamente pós-prandial ocorrendo 2 a 5 horas após a ingestão de alimentos.

• Queimadura, roendo e fome como qualidade.

• Abordado por antiácidos, agentes anti-secretórios e alimentos.

• DU com perfuração – agravamento agudo da dor associada com sinais peritoneais ao exame (RUQ tenro e rígido e epigástrio).

• Se houver suspeita de perfuração, obtenha urgentemente KUB de pé e decúbito para procurar “ar livre” (cerca de 60% sensível). Abdómen muito mais sensível para perfuração.

Pancreatite aguda

• Inicio tipicamente agudo de dor epigástrica e RUQ “tipo banda” aguda irradiando para as costas.

• Pain pode ser aliviada sentando-se e inclinando-se para a frente.

• Pode começar como cólica biliar (pancreatite biliar) ou dentro de 1-3 dias após uma pancreatite alcoólica (pancreatite alcoólica).

• Associado a náuseas &vómitos.

• Exame: baseado na severidade e pode variar de ligeira sensibilidade epigástrica a grave com guarda. Tipicamente, exame menos impressionante que a gravidade dos sintomas.

• Em alguns casos, equimoses de flanco (sinal de Grey-Turner) ou equimoses periumbilicais (sinal de Cullen) desenvolvem-se quando há necrose pancreática com hemorragia.

• Labs: amilase e lipase elevadas; leucocitose; pode ter transaminases elevadas na pancreatite biliar.

• Não são necessárias imagens adicionais se o quadro clínico e bioquímico for consistente com pancreatite aguda.

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• O abdômen com contraste IV e oral é a imagem de escolha se o paciente não melhora com tratamento conservador ou se há suspeita de ter desenvolvido complicações (pseudocisto pancreático, necrose pancreática).

Rim

Nefrolitíase

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  Acute to subacute onset – pode começar com uma dor baça no RUQ e no flanco direito, progredindo para dor intensa que começa a se depilar e diminui e ocorre em paroxismos (cólica renal). O paciente pode ter passado um caroço ou cascalho na urina.

• Como o caroço migra pela pélvis renal e ureter, a dor pode mostrar um padrão de distribuição “lombo à virilha”.

• Hematúria – bruta ou microscópica vista em 70-90% dos pacientes.

• Nausea e vómitos; urgência e disúria particularmente com pedras uretéricas distais.

• Exame: paciente desconfortável devido à dor, flanco direito tenro mas tipicamente mole, a não ser que haja guarda voluntária.

• Labs: Urinálise (UA) pode mostrar evidência de hematúria ou piúria; hemograma – pode ter leucocitose; painel metabólico básico (BMP) pode mostrar um elevado nível de nitrogênio uréico no sangue (BUN) e creatinina se o paciente estiver desidratado ou houver obstrução ureteral significativa.

• Imaging of choice – abdômen e pelve sem contraste.

Pielonefrite

• Aumento agudo de RUQ ou dor no flanco direito.

• Febre (>100°C), mal-estar, náuseas.

• Costovertebral ângulo de sensibilidade.

• UA – gesso de piúria e/ou leucócitos.

• Não é necessária imagem a não ser que haja suspeita de abscesso perinefróico.

Isquemia mesentérica

• Dores periumbilicais graves de início agudo desproporcionais aos achados do exame clínico.

• Pacientes típicos – idosos com fatores de risco conhecidos, como fibrilação atrial, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica e história de hipercoagulabilidade ou paciente jovem com estado hereditário hipercoagulável (e.g. fator V Mutação de Leiden).

• Exame: pode ser benigno inicialmente mas pode progredir rapidamente à medida que o enfarte intestinal se instala e o abdômen pode estar distendido e firme com sinais peritoneais.

• Laboratórios úteis: O BMP pode apresentar um baixo teor de bicarbonato sugestivo de acidose metabólica; o LACTATE pode estar elevado

• Imaging of choice – TC abdominal e pelve com contraste intravenoso.

III. Manejo enquanto o Processo Diagnóstico está Prosseguindo

• Verificar os sinais vitais do paciente para assegurar a estabilidade hemodinâmica e depois monitorar de perto.

• Avaliar o nível de alerta, orientação e estado pulmonar do paciente.

• História focalizada rapidamente para descartar trauma (brusco ou não) como causa de dor RUQ. Se qualquer histórico de tal história obtiver uma TC para excluir lesão hepática traumática intra-abdominal e hemorragia.

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• Abservar o exame físico para procurar evidências de uma hemorragia GI aberta ou oculta e focar na necessidade de excluir um “abdômen agudo”, ou seja, procurar por quaisquer sinais peritoneais.

• Se evidência de sangramento gastro intestinal (IG) (melena ou sangue oculto positivo) considerar possibilidade de isquemia mesentérica.

• Se evidência ou suspeita de peritonite suspeitar de um visco perfurado (úlcera duodenal ou perfuração do cólon).

• Se o paciente com febre alta, calafrios, icterícia e parecer tóxico, suspeita de colangite ascendente.

• Se qualquer um dos itens acima:

  Estabilizar o acesso IV – iniciar hidratação generosa do fluido IV ou se o paciente for hipotenso, hidratação agressiva.

  Para suspeita de perfuração – iniciar antibióticos IV de largo espectro – piperacilina/tazobactam, metronidazol, diflucan e consultar cirurgia urgentemente.

  Para suspeita de colangite – retirar 2 conjuntos de culturas de sangue e depois iniciar antibióticos IV – ampicilina/sulbactam ou piperacilina/tazobactam OU um carbapenem, fluoroquinolona ou cefalosporina. Adicionar metronidazol para os regimes de inibidores de lactamase que não sejam β-Lactam/β-Lactamase. Obter consulta urgente de GI para descompressão e drenagem da árvore biliar endoscópica.

• Pedir imagens abdominais adequadas após o início do tratamento acima.

• Se os sintomas/sinais pulmonares se destacarem – dispnéia, hipóxia e taquipnéia – considerar o trabalho para embolia pulmonar e pneumonia.

• Nos casos em que o exame inicial não foi revelador e os sintomas persistem, realizar exames abdominais seriados para avaliar o desenvolvimento de quaisquer sinais peritoneais.

B. Problemas comuns e efeitos colaterais do manejo deste problema clínico

Duas circunstâncias especiais a serem observadas na avaliação da dor abdominal:

Os idosos

Esta população nem sempre apresenta os sinais e sintomas clássicos associados às diferentes síndromes agudas abdominais. Além disso, informações históricas podem ser difíceis de obter e os achados típicos de exames físicos podem estar ausentes ou ser difíceis de serem obtidos. Por exemplo, a febre e a leucocitose podem não ser um achado proeminente na presença de infecção intra-abdominal nestes pacientes. Assim, ao avaliar este grupo, uma história cuidadosamente obtida, um exame físico completo e um alto índice de suspeita são muito úteis para fazer o diagnóstico correto e as decisões corretas de manejo.

A imunocomprometida

Em geral, os pacientes imunocomprometidos podem não apresentar os sinais definitivos de síndromes abdominais agudas geralmente vistos em pacientes imunocompetentes. Como nos idosos, também podem não ter uma resposta sistêmica robusta à doença aguda e podem não apresentar febre, leucocitose ou mesmo sinais peritoneais em crises abdominais agudas. Um alto índice de suspeita é necessário na avaliação deste subconjunto de pacientes. Certas síndromes abdominais agudas são exclusivas dos hospedeiros imunocomprometidos, tais como colite neutropénica, doença do enxerto contra o hospedeiro, pancreatite induzida por drogas, pneumatose ntestinal, citomegalovírus (CMV) e infecções fúngicas.

Qual é a evidência?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. “Dor Abdominal”. Medicina de Emergência do Rosen,… 2009.

Millham, FH. “Dor Abdominal Aguda”. Sleisenger e Fordtran, Gastrointestinal e Doença do Fígado,. 2010.

Das, S. A Manual sobre Cirurgia Clínica,. 2001.