Abstract
Pathological grief has been noted to have considerable adverse effects on affected individuals. No DSM-5, o diagnóstico de luto complicado é incluído em condições para estudo posterior como Desordem de Luto Complexa Persistente (PCBD). A PCBD pode ser facilmente perdida por ser um diagnóstico relativamente novo e em desenvolvimento. Também pode ser negligenciada quando é comorbida com distúrbios psiquiátricos mais comuns. Apresentamos 2 pacientes com PCBD diagnosticados na unidade de internamento, enquanto os pacientes foram admitidos por distúrbios comorbídios. A PCBD contribuiu imensamente tanto para o sofrimento dos pacientes como para a diminuição do seu funcionamento. Este relatório destaca a apresentação, o diagnóstico e a gestão destes pacientes. Teorizamos que prestar atenção à angústia de separação, angústia reativa à perda e quebra de identidade em indivíduos que foram enlutados por mais de 12 meses melhorará a especificidade do tratamento e levará a melhores resultados dos pacientes.
1. Introdução
Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) está incluído como condição para um estudo mais aprofundado na 5ª edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . Os critérios propostos para o PCBD compreendem 16 sintomas organizados em três grupos, a saber, angústia de separação, angústia reativa à morte e perturbação social/identidade . Um diagnóstico de PCBD requer que a pessoa tenha experimentado a morte de alguém com quem tinha um relacionamento próximo, e o endosso de pelo menos um sintoma de angústia de separação e seis sintomas adicionais. Além disso, esses sintomas devem estar associados à incapacidade funcional e ter persistido por pelo menos 12 meses (6 meses para crianças) após a morte . Da mesma forma, a Organização Mundial de Saúde propôs acrescentar o Distúrbio Prolongado do Luto (PGD) à próxima 11ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-11) . Para o PGD, um em cada dois sintomas de angústia de separação combinados com pelo menos um em cada dez sintomas acompanhantes presentes 6 meses após o luto é necessário para o diagnóstico .
Existem três outros critérios utilizados na literatura para definir o luto patológico. Eles incluem a Desordem de Luto Prolongado por Prigerson et al., Luto Complicado por Shear et al., e o rascunho beta dos critérios do CID-11. O Transtorno de Luto Prolongado por Prigerson et al. requer angústia de separação e a presença de cinco de nove sintomas cognitivos/emocionais/comportamentais adicionais 6 meses após o luto. Complicado Luto por Shear et al. requer um sintoma de angústia de separação e 2 sintomas adicionais de 1 mês de duração ocorrendo 6 meses após o luto. O esboço beta dos critérios do CID-11 é uma versão inicial dos critérios do CID-11 PGD. Todos os critérios requerem uma angústia clinicamente significativa. Existe uma sobreposição significativa entre todos os cinco critérios. Nestes 2 casos, usamos os critérios PCBD do DSM-5.
Pathological grief is often seen in about 7-20% of bereaved individuals . É mais comumente encontrada no ambiente de ambulatório psiquiátrico . Simon em um relatório sobre o tratamento de luto complicado classificou de forma abrangente os fatores de risco para PCBD em fatores de pré-perda, perda e risco (ver Tabela 1). A PCBD está associada com a deterioração da qualidade de vida; outras comorbidades psiquiátricas, incluindo transtorno depressivo importante (MDD) , transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) , transtorno de ansiedade generalizada (DAG) , e transtorno de pânico; e doenças físicas crônicas . É importante notar que embora o PCBD possa ser comorbido com outras doenças psiquiátricas, também pode ser uma desordem primária que pode causar disfunção física e mental significativa, daí a necessidade de identificar prontamente esta condição e tratá-la adequadamente.
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A desordem biológica subjacente na PCBD permanece desconhecida, mas vários mecanismos neurais têm sido implicados. Da mesma forma, o tratamento da PCBD está emergindo. Tanto a neurobiologia quanto o tratamento da PCBD são revisados em Discussão.
Apresentamos 2 casos, uma mulher hispânica de 41 anos de idade e um homem afro-americano de 19 anos de idade que foram diagnosticados com PCBD enquanto internado na unidade de internação psiquiátrica aguda de um hospital universitário.
2. Apresentação do Caso
2.1. Caso 1
AB, uma mulher hispânica de 41 anos, solteira, empregada e domiciliada sozinha em um apartamento, foi trazida para o departamento de emergência (DE) pelo EMS por causa do comportamento bizarro. Por relato, a paciente estava em um restaurante com amigos quando de repente começou a gritar, sendo incaracteristicamente faladora, e afirmando que queria se machucar.
Na avaliação na DE, a AB não cooperou e ficou irritada. Ela estava chorando incontrolavelmente durante toda a sua entrevista. Ela afirmou que não se tinha sentido bem na semana passada e que estava num bar bebendo com os amigos. Ela não conseguia se lembrar das circunstâncias que levaram à sua apresentação no hospital. Ela descreveu o seu humor como “triste e zangada”. O seu efeito era lábil. O nível de álcool era de 195 mg/dl. Outros laboratórios e eletrocardiograma estavam dentro dos limites normais. A paciente foi internada por segurança e estabilização.
Durante a avaliação hospitalar, a AB relatou estar extremamente estressada com a morte de seu filho por câncer aos 14 anos de idade, quatro anos antes da apresentação atual. Ela descreveu seu filho como tudo para ela e acreditava que a vida não tinha sentido sem ele. Ela descreveu sentir-se traumatizada após a morte dele, e tornou-se hipervigilante em relação ao câncer ou tópicos relacionados ao câncer. Ela também relatou ter pesadelos consistentes de seu filho se afogando e ser incapaz de salvá-lo.
Desde a morte dele, ela teve que mudar de emprego e voltar para a cidade onde cresceu para estar em contato com sua família para receber apoio. No seu emprego actual, foi-lhe dado um tempo prolongado “para cuidar de si mesma”. Ela evitou oportunidades de negócio se elas emanassem de pessoas que trabalhavam em campos relacionados com o cancro. Ela também relatou ter se tornado excessivamente reativa ao testemunhar experiências humanas adversas como fome, desastres naturais e acidentes – seja pessoalmente ou através da mídia. Suas reações ao sofrimento consistiram em episódios de tremores, choro excessivo e formigamento dos dedos.
Dois meses antes de sua admissão, ela se apresentou voluntariamente ao DE em outro hospital com sintomas somáticos (tremores e formigamento dos dedos) e dor na parte inferior do pescoço, irradiando pelo braço esquerdo. Na ocasião, ela temia estar tendo um infarto do miocárdio. Após avaliação, ela foi informada de que estava estressada e que não tinha nenhuma anormalidade cardíaca. Posteriormente apresentou-se a um médico de atendimento primário onde foi diagnosticada com TEPT.
A paciente relatou o uso diário de maconha (3 blunts por dia) e tabaco (7 cigarros por dia) a partir dos 25 e 27 anos de idade, respectivamente. Ela relatou ser uma bebedora social. Por informação colateral da amiga da paciente de 25 anos, a paciente tinha levado uma vida relativamente normal até a morte de seu filho, e devido a sua reação implacável à morte, a família inteira tem se preocupado com a paciente. Informações colaterais revelaram que embora a paciente fosse uma bebedora social, ela tinha começado a beber mais em meses antes da apresentação como um mecanismo de coping e, consequentemente, tinha tido três apagões no período de 6 meses antes da apresentação.
A paciente relatou internação psiquiátrica passada por 30 dias aos 16 anos de idade por tentativa de suicídio por uma overdose. Ela foi diagnosticada com MDD na época. Ela parou de usar medicações após a alta e não acompanhou com acompanhamento após o tratamento.
A paciente teve alta no 2º dia para familiares em uso de mirtazapina e encaminhada para terapia.
2,2. Caso 2
XY, um homem afro-americano solteiro de 19 anos de idade, solteiro e desempregado (sustentado por família estendida), matriculado em um programa de treinamento vocacional e que entrou na DE solicitando reenchimento de medicação.
Na avaliação, o paciente foi considerado severamente deprimido, apático e niilista. Os exames e o eletrocardiograma estavam dentro dos limites de normalidade. Ele foi admitido por segurança e estabilização.
Avaliação hospitalar, o paciente relatou que sua mãe morreu de câncer 4 anos antes da apresentação quando tinha 15 anos de idade. Ele relatou ter sido internado por sua mãe no hospital quando ela morreu. Ele se culpou pela morte de sua mãe e relatou sentir-se culpado, perdido e triste com a morte de sua mãe: “Quem me dera poder ter sido um filho melhor. Gostaria de ter podido fazer mais por ela”
Desde a morte da mãe, ele anseia por ela, anseia por estar com ela, e tem tido frequentes choros. Os feitiços de choro eram frequentemente provocados por flashbacks de sua mãe, cerca de seis vezes por semana. Ele relatou repetidos pesadelos em que sua mãe o chama, mas ele não pode responder. Ele afirma que normalmente acorda de tais sonhos encharcado em suor. O paciente também começou a fumar maconha, o que levou o resto de sua família a abandoná-lo, esvaziando ainda mais sua estrutura de apoio.
Ele relatou dificuldades com o sono (três horas de sono à noite) e perda de interesse em tocar seu saxofone e trompete e praticar esportes. Ele relatou baixa energia e falta de apetite por cerca de cinco meses. Ele negou ideações suicidas ou homicidas. O paciente estava sobrecarregado com seus sintomas e teve que ser colocado em licença médica de seu programa de treinamento profissional. Informações colaterais de seu programa de treinamento revelaram que a “saúde mental do paciente estava interferindo no seu trabalho”. A pontuação do Beck’s Depression Inventory foi 19 (uma pontuação entre 17 e 20 indica depressão clínica limítrofe) , e a pontuação da Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) foi 21 (uma pontuação entre 19 e 22 indica depressão grave) .
Seis meses antes da apresentação, ele foi diagnosticado com MDD e hospitalizado por um mês por ideação suicida. Ele foi tratado com bupropion e buspirone. Três meses antes da apresentação, o paciente foi diagnosticado com TEPT e administrado com sertralina e prazosina. O paciente foi apenas parcialmente complacente com medicamentos.
O paciente foi internado por 16 dias. Ele foi colocado em mirtazapina, sertralina e prazosina. A psicoterapia foi iniciada na unidade de internação, e o paciente foi encaminhado para terapia adicional na alta.
Embora a internação de curta duração tenha sido mais voltada para a estabilização imediata, ambos os pacientes verbalizaram o alívio da psicoeducação sobre sua doença.
3. Discussão
Não se pode enfatizar demais o reconhecimento e tratamento adequado da PCBD. Em ambos os nossos pacientes, diagnósticos alternativos e comorbidos de MDD e TEPT foram reconhecidos enquanto o PCBD não foi detectado. Embora a PCBD possa ser comorbida com outros distúrbios psiquiátricos, sabe-se que é uma resposta única à perda com o sofrimento que a acompanha. PCBD e MDD podem compartilhar sintomas como tristeza, choro, culpa e pensamento suicida, mas com PCBD, o foco está na perda . Em termos de TEPT, a perda relacionada à morte traumática pode resultar tanto em TEPT como em PCBD. Tais situações podem envolver tanto pensamentos intrusivos como evitação. As intrusões no TEPT são geralmente sobre o evento que leva à morte, enquanto os pensamentos intrusivos no PCBD estão focados na relação com o falecido e na angústia sobre a perda . Notavelmente, o PCBD tem um especificador de luto traumático que se aplica à preocupação com a natureza da morte . A prevenção de lembretes de eventos angustiantes pode ocorrer tanto em TEPT como em PCBD. No TEPT, há uma consistente prevenção dos lembretes internos e externos da experiência traumática, enquanto na PCBD, há uma preocupação com a perda e um anseio pelo falecido .
PCBD também está significativamente associado a distúrbios do uso de substâncias (SUD) . Ambos os nossos pacientes apresentaram SUD. Masferrer et al. identificaram 4 fatores, incluindo desconforto, não-aceitação, isolamento solitário e a presença do falecido como associada ao uso de substâncias em indivíduos dependentes de drogas em luto. De notar que a não-aceitação não foi encontrada em outro estudo com indivíduos enlutados sem SUD . Portanto, o uso de substâncias pode ser uma medida para evitar a realidade do luto. Hamden et al. mostraram que jovens enlutados correm maior risco de uso de substâncias em comparação com os controles não enlutados, principalmente devido ao seu mau estado funcional pós-luto. Para os pacientes que sofrem perdas significativas no início da vida como o paciente XY, a interrupção precoce dos cuidados pode alterar sua resposta aos estressores da vida posterior, predispondo-os, portanto, ao uso de substâncias. Indivíduos com DMS, TEPT e distúrbios de ansiedade com DMS têm piores resultados de tratamento para DMS e são mais propensos a recaídas. Da mesma forma, a triagem e o tratamento de problemas relacionados à dor entre os pacientes com SUD tem mostrado resultados promissores .
Os fatores de risco mais importantes para PCBD são a natureza da morte e a natureza da relação . As relações de primeiro grau, como a perda de um filho ou cônjuge, acarretam um risco maior . Da mesma forma, mortes por doença cardíaca ou acidente vascular cerebral, suicídio, trauma, câncer e passar muito tempo com o falecido na última semana de vida têm um risco maior . Ambos os nossos pacientes perderam familiares em primeiro grau devido ao câncer, e estiveram com seus entes queridos durante os períodos de sofrimento e morte. Além disso, ambos os pacientes relataram ter relacionamentos muito próximos com seus entes queridos antes de morrerem. A condição psiquiátrica pré-mórbida dos pacientes também é muito importante, especialmente a presença de distúrbios afetivos. O paciente AB teve um diagnóstico prévio de MDD na adolescência. A disponibilidade de apoio social tem se mostrado um fator de risco significativo; no entanto, em nossos pacientes, o apoio social parece não fazer diferença. O AB teve apoio social significativo enquanto o paciente XY não teve.
Neurobiologicamente, os achados indicaram possíveis déficits na resposta ao estresse e nos sistemas neuronais de recompensa/adesão. O’Connor et al. mostraram que o anseio está associado à ativação das vias de recompensa, especialmente o núcleo acostumado em pacientes com PCBD; este comportamento semelhante ao que ocorre em um vício impede uma resposta de perda normal. Tem sido sugerido que talvez o comportamento de evitar em PCBD possa ser uma forma de gerir a resposta de recompensa produzida pelo anseio perpétuo . Além disso, pacientes com PCBD em comparação com pacientes enlutados sem PCBD têm demonstrado atividade reduzida nos corticais orbitofrontais e atraso no recrutamento do cingulado dorsal anterior quando expostos a estímulos relacionados à dor. Esta atividade reduzida pode ser responsável por possíveis déficits na regulação das emoções em pacientes com PCBD . LeBlanc et al. sugeriram uma possível inflexibilidade emocional secundária a uma reativa do sistema nervoso parassimpático embotado em pacientes com PCBD. Finalmente, indivíduos com maior gravidade de luto demonstraram ter níveis mais altos de citocinas pró-inflamatórias (interferon-γ, interleucina-6 e fator de necrose tumoral-α) sugerindo um papel para os sistemas imunológico e inflamatório .
Em nossos pacientes, a PCBD foi diagnosticada usando o critério DSM-5 como mostrado na Tabela 2; entretanto, há outras medidas usadas para triagem de pacientes para luto complicado. Elas incluem o Inventário de Luto Complicado, a Tela Breve para Luto Complicado e as escalas de Desordem de Luto Prolongado. Estas escalas são auto-administradas, e um cálculo das notas após a conclusão indica se a PCBD está presente ou não. Como alternativa, Bui et al. desenvolveram uma Entrevista Clínica Estruturada Administrada por um médico para avaliar a presença e gravidade da PCBD.
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Tratamento, para farmacoterapia, não há medicamentos aprovados pelo FDA, e geralmente na literatura, não há consenso sobre os medicamentos que são úteis no tratamento da PCBD. Resultados modestos têm sido demonstrados no tratamento com escitalopram , bupropion , paroxetina e nortriptilina ; entretanto, todos esses estudos enfatizaram a necessidade de mais estudos e a possibilidade de que os efeitos desses medicamentos sejam devidos ao tratamento da depressão comorbida . A psicoterapia é a base para o tratamento da PCBD. A Terapia de Luto Complicada, uma terapia focada em resolver complicações e facilitar a adaptação à perda, mostrou-se eficaz .
CGT tem elementos de terapia cognitiva comportamental e terapia interpessoal . Também inclui psicoeducação e entrevista motivacional . Concentra-se no tratamento da perda e restauração da função . Em um ensaio clínico randomizado, a CGT foi mais eficaz do que placebo para melhorar o resultado do PCBD e reduzir a ideação suicida . No mesmo estudo, o citalopram não foi eficaz contra o placebo, mas a adição de citalopram à CGT reduziu os sintomas depressivos . Em outro estudo, a CGT teve uma maior taxa de resposta e tempo de resposta mais rápido quando comparada à psicoterapia interpessoal para o tratamento de PCBD .
4. Conclusão
Screening for PCBD, usando as ferramentas de triagem mencionadas anteriormente, deve ser incluída nos cuidados de pacientes enlutados, especialmente aqueles com fatores de risco significativos, distúrbios psiquiátricos resistentes ao tratamento, e aqueles que se apresentam para tratamento de emergência devido a comorbidades. Além disso, quando reconhecidos, os PCBD devem ser prontamente tratados para reduzir a morbidade nesses pacientes.
Consentimento
Os consentimentos dos pacientes foram obtidos oralmente.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Contribuições dos autores
Todos os autores participaram da obtenção deste documento e concordam com o relato de caso submetido.