Problema: Há duas semanas, o ISMP Canadá publicou um boletim de segurança sobre erros de dosagem oral associados à solução de Lugol (iodeto de potássio e iodo), também referida como solução forte de iodo.1 A organização tinha recebido recentemente três relatórios envolvendo dosagem oral incorrecta da solução de Lugol. Uma pesquisa rápida nas bases de dados Quantros MedMarx e ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) mostrou que uma dúzia de erros de dosagem oral foram relatados nos últimos 6 anos. A maioria dos erros de dosagem envolveu a prescrição, distribuição ou administração de doses mL da solução Lugol quando apenas algumas gotas foram indicadas. Um fator que contribui pode ser que os medicamentos líquidos orais para adultos e crianças pequenas são tipicamente dosados em mL, enquanto as gotas são tipicamente reservadas para bebês. Assim, uma dose para adultos expressa em gotas é incomum. Outro fator é que o produto é usado relativamente pouco frequentemente e pode ser prescrito durante uma emergência. Assim, o desconhecimento da droga tem sido associado a muitos erros de dosagem.
A solução de Lugol contém 100 mg/mL de iodeto de potássio e 50 mg/mL de iodo. Dado por via oral, o produto: 1) reduz a vascularização da tiróide – o seu uso para reduzir a perda de sangue durante a cirurgia da tiróide; 2) inibe temporariamente a síntese e secreção da hormona tiroidiana – o seu uso no tratamento da crise tirotóxica e na redução do risco de tempestade tiroidiana após a cirurgia da tiróide; e 3) bloqueia a absorção de isótopos radioactivos pela tiróide, reduzindo assim o risco de cancro da tiróide – o seu uso em caso de emergência de radiação ou exposição terapêutica/diagnóstico do iodo radioactivo.
A solução de Lugol também é aprovada para uso como anti-séptico tópico.
Dos três erros relatados ao ISMP Canadá, um foi descrito em detalhes no boletim.1 Este evento envolveu um paciente adulto com doença de Grave que foi internado no hospital com uma tempestade na tireóide. O médico prescreveu 4 gotas de solução de Lugol para ser administrada oralmente a cada 8 horas. A dose pretendida de 4 gotas requereria aproximadamente 0,2 mL de solução de Lugol. Mas a este paciente foi administrado acidentalmente um recipiente inteiro de 100 mL da solução numa única dose, o que equivale a um total de 5 g de iodo livre. A toxicidade aguda da solução de Lugol está relacionada ao seu conteúdo de iodo,1 embora a alta concentração de potássio possa causar irritação extrema das mucosas.2 Pacientes com overdose de iodo podem apresentar acidose metabólica, insuficiência renal, hipotensão, colapso circulatório e morte. Este paciente recebeu mais do que uma dose adulta potencialmente letal de iodo livre (2 a 4 g).1 Embora sua condição tenha se deteriorado e precise de intervenção para administrar a overdose, o paciente felizmente recuperou.
Na base de dados Quantros MedMarx, um erro envolveu uma prescrição correta de 5 gotas de solução de Lugol por dose, mas a farmácia dispensou o produto com instruções para administrar 5 mL da solução para cada dose. Em dois outros casos, o médico receitou a solução de Lugol na dose correta, a farmácia dispensou o medicamento no frasco de menor volume (15 mL) com as instruções corretas de uso, mas a equipe de enfermagem administrou o frasco inteiro, acreditando que continha uma única dose unitária do medicamento. Em ambos os casos, o farmacêutico tinha incluído um conta-gotas para administração, mas o dispositivo foi ignorado. Ambos os pacientes se recuperaram.
Um erro similar reportado ao ISMP há mais de uma década resultou em um resultado trágico – a morte de um jovem bebê.2 Um médico havia pedido 0,05 ml (aproximadamente uma gota) de solução de Lugol três vezes ao dia para este bebê com hipertireoidismo. Como a dose era tão pequena, o farmacêutico decidiu não administrar o medicamento em uma seringa oral. Em vez disso, ele distribuiu um frasco de 15 ml de solução de Lugol na unidade, com instruções para a administração de cada dose no rótulo. Ele também dispensou uma seringa oral para medir e diluir o medicamento, e mostrou aos enfermeiros do turno da noite como medir e administrar o medicamento. As doses foram administradas corretamente no primeiro dia. Mas na noite seguinte, uma enfermeira que tinha saído na noite anterior assumiu que o frasco de solução de Lugol continha uma única dose e tentou administrar o frasco inteiro ao bebé. Após receber 5 ml, a criança vomitou, aspirou, entrou em paragem respiratória e morreu. Uma autópsia revelou erosão esofágica pela alta concentração de potássio na solução de Lugol (0.6 mEq/mL).2
No banco de dados ISMP MERP e Quantros MedMarx, notamos vários erros em que gotas de solução de Lugol foram prescritas para administração oral, mas as soluções foram 
embora fossem gotas oftálmicas e foram instiladas no olho, causando queimadura e lacrimejamento. Um dos erros reportados há mais de uma década envolveu uma ordem para administrar 10 gotas de solução de Lugol misturada com “OJ” (sumo de laranja), mas as enfermeiras interpretaram mal “OJ” como DO (olho direito) (ver Figura 1). O paciente recebeu várias doses de solução de Lugol no seu olho direito. O erro foi identificado quando o paciente reclamou ao médico sobre a dor do colírio.
Recomendações de Prática Segura
O potencial de erros prejudiciais com a administração oral da solução de Lugol sugere a necessidade de rever a prescrição, distribuição, administração e armazenamento atual deste produto e outras soluções de iodo para identificar vulnerabilidades nos processos existentes, e implementar salvaguardas.
Estabelecer protocolos. Assegurar que os protocolos incluem informações sobre o gerenciamento do hipertireoidismo agudo, proteção da tireóide durante a exposição ao iodo radioativo e o uso pré-operatório de soluções de iodo. Os protocolos devem ser de fácil acesso e incluir informações sobre tratamento e dosagem.
Dar informações sobre dosagem. Além das informações de dosagem nos protocolos, incluir opções recomendadas para dosagem oral de iodo em farmácias e sistemas de entrada de pedidos de prescrição, e em outros recursos de informação de medicamentos acessíveis. Incluir informações sobre indicações, doses habituais e máximas, instruções de preparação e administração, e potenciais efeitos adversos. Assegurar que a informação da dosagem de medicamentos é apresentada correctamente nos ecrãs de entrada de encomendas, nos rótulos impressos na farmácia, e nos registos de administração de medicamentos. Você também pode querer incluir informações de medicamentos suplementares com o produto ao distribuí-lo às unidades.
Dispense em doses unitárias. Dispense a solução de Lugol em uma quantidade apropriada para o uso pretendido e seguro do medicamento – nunca em quantidades que possam ser letais se consumidas como dose única. Para o tratamento oral de um paciente individual, a farmácia deve dispensar sempre que possível doses unitárias preparadas e diluídas (a diluição da solução facilita a medição das doses unitárias dispensadas em seringas orais). Se um frasco a granel da solução deve ser distribuído, forneça um dispositivo de medição apropriado, instruções claras de dosagem e avisos visíveis no recipiente, conforme indicado abaixo. Tenha em mente que os enfermeiros que estão habituados a receber doses unitárias de medicamentos da farmácia são mais propensos a administrar acidentalmente todo o recipiente quando um fornecimento a granel de um medicamento líquido é dispensado, mesmo em grandes volumes e com avisos visíveis no rótulo. O fornecimento do menor volume possível de medicamentos a granel pode tornar os enfermeiros ainda mais susceptíveis a administrar o volume completo para uma única dose. Assim, é altamente recomendada a administração de doses unitárias da solução Lugol.
Affixar avisos. Identificar claramente as quantidades de medicamentos a granel, especialmente se os enfermeiros estiverem habituados a receber medicamentos da farmácia em doses unitárias. Coloque uma advertência nos recipientes de solução de Lugol indicando que o volume total no recipiente seria tóxico se tomado como dose única. Afixe também uma advertência para não usar este produto nos olhos.
Prover educação. Reveja a terapia medicamentosa para hipertireoidismo e outros usos do iodo com foco especial nas precauções relacionadas à prescrição, distribuição e administração destes medicamentos.
Acondicionamento mais seguro. ISMP Canadá e ISMP encorajam fortemente os fabricantes a disponibilizar a solução de Lugol para compra em volumes menores que contenham menos do que uma dose letal de iodo. Os fabricantes devem também fornecer um dispositivo de medição oral, como um conta-gotas calibrado, para facilitar a medição de doses muito pequenas de solução de Lugol para administração oral. As advertências devem ser colocadas em garrafas que contenham um volume total de iodo livre que poderia ser letal se administrado como dose única.ISMP agradece ISMP Canadá por fornecer a base para este artigo e uso de seu boletim de segurança sobre este tópico.1