Introdução
Análise da composição corporal é uma parte essencial da avaliação do estado nutricional. Para definir a composição corporal, é conveniente lembrar que Wang et al.1 a definiram como o ramo da biologia humana que trata da quantificação in vivo dos componentes do corpo, das relações quantitativas entre os componentes e das mudanças quantitativas nos componentes relacionadas aos fatores influenciadores.
Por outro lado, segundo Valtueña et al.,2 o estudo da composição corporal é indispensável para compreender os efeitos da dieta, do exercício físico, das doenças e do crescimento físico, entre outros fatores ambientais, sobre o nosso organismo.
Modelos de composição corporal
A análise adequada da composição corporal requer a delimitação da composição corporal em função dos seus diferentes componentes, resultando em diferentes composições corporais ou modelos compartimentais. Assim, Behnke3 propôs um modelo de análise da composição corporal baseado na aplicação do princípio de Arquimedes, no qual o peso corporal era representado por dois componentes principais, massa gorda e massa livre de gordura. A partir deste modelo bicompartimental, Keys e Brozek4 desenvolveram um novo modelo. Estes autores dividiram o corpo em quatro componentes básicos: massa gorda, massa óssea, água e proteína.
Em 1921, Matiegka5 , considerado o pai da composição corporal, desenvolveu um modelo para o fracionamento da massa corporal, o chamado modelo quadricompartimental. Este modelo considera uma composição baseada em quatro componentes básicos: massa gorda, massa muscular, massa óssea e massa residual. A partir dos anos 70, este modelo foi modificado de acordo com as propostas de Ross e Wilson,6 terminando no modelo de cinco componentes de Drinkwater7 e Kerr8 e sua modificação por Berral et al.9 Este modelo final de cinco componentes ou níveis de estudo com estruturas e composição cada vez mais complexas.1 Assim, o primeiro componente é representado pelo nível atômico ou elementar, composto por elementos como oxigênio (60%), carbono (20%), hidrogênio (15%), cálcio e nitrogênio (1% cada), entre outros. Um segundo nível, também chamado nível molecular ou químico, consiste em água (60%), lipídios (15%), proteínas (18%), glicogênio (1%) e minerais (6%). O terceiro nível, ou nível celular, refere-se à massa celular, fluidos extracelulares, sólidos extracelulares e gordura. O quarto nível, conhecido como nível histológico ou tecidual, inclui elementos como músculo esquelético, músculo não esquelético, tecido mole, tecido adiposo e osso. O quinto e último nível também é conhecido como nível corporal total. Fig. 1 mostra o modelo multicompartimental ou de cinco níveis de composição corporal.
Modelo multipartimental ou de cinco níveis de composição corporal. ECF: fluido extracelular; ICF: fluido extracelular; BCM: ICF+ICS: massa celular corporal; FFM: massa sem gordura; BLM: massa magra corporal; ECS: sólidos extracelulares; ICS: sólidos intracelulares.
>
>
>
>
>
Modelo bicomponente ou bicompartimental
O modelo bicomponente ou bicompartimental é o mais comumente usado para analisar a composição corporal em humanos. Este modelo assume a divisão dos componentes do corpo em dois compartimentos, massa gorda total e massa livre de gordura, ou seja, a consideração dos dois compartimentos a nível molecular.10 De acordo com este modelo, as características químicas e densidade de ambos os compartimentos permanecem constantes, sendo a densidade para massa gorda total de 0.9007g/mL a uma temperatura de 36°C.11 De acordo com este modelo, a massa gorda total é anidra, embora o seu grau de hidratação em adultos saudáveis seja de 13%, como será visto mais adiante. A massa gorda livre de gordura tem uma densidade de 1.1000g/mL a uma temperatura de 36°C12 e um teor de água de 73%, incluindo nomeadamente uma concentração de potássio de 150mequiv./L.
massa gorda total
Para o corpo, a massa gorda total representa um componente essencial, tanto como reserva de energia como isolante nervoso. Este componente pode variar em função da idade e do sexo e ao longo do tempo13 (Fig. 2). Oitenta e três por cento da massa gorda total é tecido adiposo, do qual 50% está localizado subcutaneamente. A distribuição do tecido adiposo no corpo é irregular, com diferenças entre a camada de gordura de reserva e a gordura essencial.
Mudanças na composição da gordura.
Total da massa gorda é considerada como não contendo proteína, mas na verdade é responsável por 3% da massa gorda. Também se pensa que não contém água, mas o seu nível médio de hidratação em adultos é de 13%, uma proporção que pode aumentar na obesidade. A densidade da massa gorda é de 0.9007g/mL.14
No nosso corpo, a gordura de reserva está principalmente presente a dois níveis. A gordura subcutânea representa 27-50% da reserva total de gordura no corpo.15 Utilizando métodos directos (dissecção de cadáveres com 55-94 anos), Martín et al.16 encontraram que para cada quilograma de gordura subcutânea existiam 200g de gordura interna. A este respeito, se excluirmos o volume total de gordura subcutânea, os depósitos de gordura interna representam 667g nos homens e 373g nas mulheres, o que indica, segundo Martín et al., que a gordura subcutânea representa 80% da gordura corporal total.
No que diz respeito ao acúmulo de gordura visceral, deve-se notar que ela mantém um aumento exponencial semelhante, relacionado à idade, em ambos os sexos. É verdade, no entanto, que os homens tendem a acumular uma maior camada de gordura a este nível do que as mulheres.17 Outros estudos demonstraram um componente hereditário para a gordura abdominal (gordura abdominal total, gordura visceral abdominal, gordura subcutânea abdominal) em 42-70% dos casos.18
Massa livre de gordura
Massa livre de gordura é constituída por minerais, proteínas, glicogénio e água, ou seja, engloba a água corporal total intracelular e extracelular. Seu grau médio de hidratação é de 73%, e tem uma densidade aproximada de 1.1000g/mL a uma temperatura de 36°C.12 Em crianças, a massa livre de gordura tem uma densidade menor (1.084g/mL), em parte devido a um processo de ossificação incompleto. Variações também são encontradas em pessoas negras, que têm uma massa sem gordura de maior densidade (1.113g/mL).
A hidratação da massa sem gordura é altamente variável, ou seja, não parece ser muito alterada por raça ou sexo. Assim, a água corporal é responsável por 55-65% do peso corporal e por 73% da massa livre de gordura.19 O conteúdo de água corporal aumenta com a idade. Em crianças em crescimento, a relação entre o compartimento extracelular e intracelular também diminui 0,4% a cada ano (Fig. 3). A água dentro das células representa o compartimento aquoso mais importante, representando 30-40% do peso corporal e 50-70% da água corporal total.19
Hidratação em massa sem gordura por idade. FFM: massa sem gordura.
>Antropometria como método para avaliar a composição corporal
Uma ampla gama de procedimentos está disponível para medir adequadamente a composição corporal dos sujeitos. De acordo com González-Jiménez,20 a especificidade de tais procedimentos varia. Enquanto alguns deles nos permitem avaliar a composição de um único setor corporal, outros nos permitem conhecer as características e constituição de mais de um componente orgânico. Ao realizar estas medições, e posteriormente utilizando equações de regressão múltiplas, é possível inferir a composição e proporções dos compartimentos de gordura e magra, estimando assim indirectamente a densidade corporal dos sujeitos.
Peso e altura
Estas medições corporais são fáceis de recolher e muito úteis na avaliação do estado nutricional e da composição corporal em crianças e adultos. São ambas usadas rotineiramente para avaliar o crescimento e na epidemiologia, como parte do acompanhamento de certas populações. O valor clínico de peso e altura é máximo quando combinados como índices que expressam de forma simples a relação entre peso corporal, comprimento (altura) e idade.21 Os três índices antropométricos mais utilizados derivados de peso e altura são: altura/idade, peso/idade e peso/altura.
A altura para a idade é um indicador útil em crianças que fornece informações sobre exposição prolongada a condições nutricionais adversas e, portanto, é útil como método para avaliar uma deficiência nutricional crônica. Quanto ao índice de peso/idade, dois desvios padrão abaixo da média podem ser considerados como baixo peso. Este índice não faz distinção entre uma criança com baixa altura e peso adequado e uma criança alta e magra porque este indicador não leva em conta a altura. Por outro lado, quando o valor peso/altura é superior a dois desvios-padrão abaixo da média dos valores de referência internacionais, isso é considerado como um estado de emaciação.21
Peso é o resultado de uma mistura de diferentes tecidos em proporções variáveis, que não pode ser determinada usando uma escala padrão. Para avaliar o significado de peso, altura, tamanho da estrutura corporal e proporções de massa muscular, gordura e ossos deve ser levado em conta.22 Portanto, mudanças de peso podem resultar de uma mudança na gordura corporal, que reflete indiretamente o consumo de energia. Elas também podem estar relacionadas à retenção de líquidos (edema).
Skinfolds
A quantificação do volume de gordura corporal através da medição das dobras cutâneas é um método altamente útil para testar a composição corporal. Devido à sua simplicidade metodológica, baixo custo e natureza não invasiva, é amplamente utilizado tanto no ambiente clínico como epidemiológico.23
É um procedimento muito útil para avaliar a composição corporal de um sujeito. Uma vez que 27-42% da gordura corporal total está confinada ao nível subcutâneo, a espessura da camada de gordura subcutânea irá reflectir de forma óptima a composição corporal e o equilíbrio energético do sujeito a longo prazo.24
No entanto, devido à natureza indirecta desta medição, o uso de dobras cutâneas como método de avaliação da composição corporal tem várias limitações:
- –
A relação subcutânea/total de gordura é altamente variável em populações saudáveis.
- –
Os depósitos de gordura podem permanecer relativamente normais em indivíduos com desnutrição moderada.
- –
Têm uma baixa sensibilidade na medida em que as alterações precisam de ser marcadas para se reflectirem claramente nas medições.
- –
A presença de edema pode induzir resultados falsos.
- –
É necessário um examinador experiente para minimizar erros no procedimento.
Apesar da sua capacidade indirecta de avaliar o compartimento de gordura, as medições de dobras cutâneas permitem-nos estimar o volume de gordura subcutânea do corpo, porque se assume uma proporcionalidade constante entre a gordura subcutânea e a gordura corporal total, e os locais onde as medições são feitas representam uma média do volume total de gordura subcutânea do corpo.25 A medição da espessura da dobra cutânea pode, portanto, ser considerada como uma ferramenta muito útil para determinar a percentagem total de gordura corporal.25
As medições são feitas utilizando um dispositivo simples chamado compasso de pele. A distribuição da gordura é avaliada principalmente em seis dobras cutâneas, a tricipital, bicipital, subescapular, supra-ilíaca, coxa e dobras cutâneas de panturrilha. A possibilidade de adicionar ao sétimo dobramento cutâneo acima, o dobramento submandibular, tem sido considerada nos últimos anos.
A correlação das medidas do dobramento cutâneo nas diferentes regiões anatômicas do sujeito com a gordura corporal total varia.26 Assim, o dobramento cutâneo tricipital fornece informações sobre obesidade generalizada e periférica, enquanto a medida do dobramento cutâneo subsapular e supra-ilíaco fornece dados sobre o conteúdo de gordura corporal a nível do tronco ou central.27 Por outro lado, a correlação entre as dobras cutâneas subescapular e tricipital é um indicador preciso do padrão de distribuição da gordura corporal e está positivamente correlacionada ao status da fração lipídica, suas implicações e o risco cardiovascular subseqüente para o sujeito em questão.28
Massa total de gordura corporal pode ser quantificada por diferentes equações usando uma ou várias dobras cutâneas. As equações mais utilizadas são as de Durning e Womersley,29 que requerem a medida de quatro dobras cutâneas, e as equações de Brook.30 A fórmula de Siri,31 assumindo uma densidade de massa gorda de 0,9g/L e uma densidade de massa livre de gordura constante de 1,1g/L, é posteriormente utilizada.
Índice de massa corporal
Descrito por Adolph Quetelet em 1835 e confirmado por Keys em 1972 e por Garrow e Webster em 1985, o índice de massa corporal (IMC) representa atualmente uma ferramenta útil para a avaliação da adiposidade corporal e do estado nutricional.32
A Organização Mundial de Saúde reconheceu o valor clínico do IMC e estabeleceu uma classificação relacionando seus valores a várias causas de morbidade e mortalidade. Assim, as pessoas têm um peso normal quando o IMC varia de 18,5 a 24,9; excesso de peso ou obesidade grau I quando o IMC varia de 25 a 29,9; obesidade grau II quando os valores do IMC variam de 30 a 34,9; obesidade grau III quando os valores variam de 35 a 39,9; e obesidade grau IV ou obesidade mórbida quando o IMC é 40 ou superior.33
O uso do IMC em crianças envolve alguns problemas porque o índice varia nas diferentes fases do desenvolvimento do tecido adiposo.34 Ao nascer, o IMC médio é geralmente 13, mas aumenta para 17 durante o primeiro ano de vida e continua a progredir até atingir a mediana do IMC de 21 aos 20 anos de idade. Por isso é necessário utilizar padrões obtidos a partir de estudos longitudinais. O uso de percentis para idade e sexo é, portanto, aceite como critério para a classificação das crianças com base no seu IMC. Assim, o percentil 25 marca a borda com finura, o percentil 85 é o limite para o excesso de peso e valores acima do percentil 95 (inclusive) definem os estados de obesidade.34
De acordo com os dados da meta-análise realizada por Okorodudu et al.,35 que avaliou o valor do IMC para a detecção da adiposidade corporal, os níveis de IMC são um parâmetro altamente específico para o diagnóstico da obesidade, embora sejam menos sensíveis quando se trata de identificar o grau de adiposidade.
Além disso, o IMC é útil na previsão de certas condições e distúrbios, como condições cardiovasculares, tendo sido estabelecida uma associação entre os valores do IMC e alguns fatores de risco cardiovascular em adultos e crianças, como a ocorrência cada vez mais comum de hipertensão arterial em crianças e adolescentes e níveis elevados de lipoproteínas no sangue.36
Perferências corporais
Medições de certas circunferências corporais em indivíduos saudáveis fornecem informações adequadas sobre a composição corporal e, em última instância, sobre os volumes de gordura, músculo e ossos.37 Muitas circunferências podem ser medidas, incluindo as do braço, coxa, cintura e quadril. Destas, a circunferência muscular do braço é de maior interesse no campo da antropometria nutricional porque é usada para avaliar a massa muscular corporal e por causa de sua correlação com a reserva de proteínas. A circunferência do braço é medida com uma fita métrica no ponto equidistante entre o acrômio e o olecrânio. Como a circunferência do braço depende dos compartimentos de gordura e músculo, foram elaboradas fórmulas para estimar as áreas de músculo e gordura, utilizando o nomograma de Gurney e Jelliffe. Assim, a área muscular é considerada para medir a reserva de proteínas, enquanto a área de gordura mede a reserva de energia. Estas são usadas para calcular o índice músculo/gordura, a razão entre as áreas de gordura e músculo, que resulta da divisão da dobra cutânea tricipital pela circunferência do braço.38
Outro parâmetro de interesse em indivíduos com sobrepeso ou obesidade é a medida do perímetro da cintura e quadril para calcular a chamada razão cintura/quadril (RCQ). A RCQ é um indicador preciso para estimar a quantidade de gordura visceral em um indivíduo.39 Entretanto, não se deve esquecer que alguns aspectos, como o volume de massa muscular glútea ou a idade do sujeito, diminuirão um pouco a precisão da RCQ como estimador.40
Outros pesquisadores têm levantado dúvidas sobre a eficácia da RCQ para o diagnóstico de doenças crônicas em crianças.41 Em contrapartida, muitos estudos têm enfatizado a importância da RCQ para a avaliação nutricional em crianças e adolescentes, pois ela fornece informações sobre o desenvolvimento potencial da síndrome metabólica no futuro.42 Alguns autores até pensam que a RCQ tem um valor preditivo maior que o IMC para algumas condições como doenças cardiovasculares ou diabetes em crianças.43
Outros estudos epidemiológicos em indivíduos obesos estabeleceram de forma semelhante que a combinação das circunferências abdominal e quadril é o melhor fator discriminante para a detecção e quantificação do risco de sofrer doença cardiovascular, mostrando assim sua maior sensibilidade em relação à circunferência abdominal isolada.44
O índice de conicidade proposto por Valdez et al.45 em 1992 também é de particular valor para avaliar a distribuição da gordura corporal. Este índice é utilizado para avaliar o volume de gordura na região abdominal de indivíduos adultos. O uso e eficácia do índice de conicidade em crianças e adolescentes ainda é questionado. Para calcular o índice, são necessários a circunferência da cintura acima do nível umbilical em metros, a altura máxima do sujeito em metros e o peso corporal total em quilos. O índice de conicidade considera o corpo humano como um cilindro que tem na sua extremidade menor um índice de 1,00. Sua maior extremidade corresponderia à base de dois cones perfeitos cujo ponto mais largo seria identificado com o abdômen do sujeito, o que representaria um índice com um valor máximo de 1,73,
>
>>
>
>
Em 1993, esses autores mostraram uma alta correlação entre o índice de conicidade e o WHR (r=0,64-0,86). Em comparação com a RCQ, o índice de conicidade fornece informações sobre o volume total de adiposidade mas, ao contrário da RCQ, não leva em conta a circunferência do quadril, o que, de acordo com Wardle et al.46, lhe dá uma vantagem ao comparar sujeitos de diferentes construções corporais. Apesar disso, entretanto, muitos autores recomendam uma análise mais detalhada da capacidade do índice de avaliar tanto a adiposidade abdominal quanto seu valor potencial para prever o risco cardiovascular em adultos, adolescentes e crianças.47
Um indicador adicional do padrão de acúmulo de gordura em crianças é o índice de centralidade, que correlaciona as medidas de dobras cutâneas na região abdominal e nos membros. As dobras cutâneas subescapular e tricipital são medidas com maior freqüência. Escores altos no índice de centralidade sugerem um padrão de distribuição de gordura andróide, enquanto valores baixos correlacionam com um padrão de distribuição de gordura gynoide.48
Conclusões
A gordura corporal em excesso está relacionada a problemas cardiovasculares como aterosclerose, pressão alta, diabetes, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica e osteoartrose. Portanto, é essencial que os profissionais de saúde (tanto enfermeiros como médicos) sejam treinados e atualizados sobre o uso desses procedimentos. A detecção e diagnóstico precoce de condições graves como a obesidade e seu impacto na saúde, particularmente na população mais jovem, depende em certa medida do manejo adequado e do uso rotineiro de tais procedimentos na população em risco.
Conflitos de interesse
O autor afirma que não tem conflitos de interesse.