O tipo e a gravidade dos efeitos secundários da quimioterapia de alta dose e do transplante alogénico de células estaminais são influenciados pelo grau de correspondência HLA entre o doador e o receptor; a condição e a idade do paciente; o regime específico de tratamento com quimioterapia de alta dose; e o grau de supressão do sistema imunitário. A segurança do transplante alogénico melhorou muito devido aos avanços nos cuidados de apoio para gerir os muitos efeitos secundários potenciais. Embora doses elevadas de quimioterapia e radioterapia possam potencialmente afectar qualquer uma das células ou órgãos normais do corpo, os efeitos secundários mais comuns são bem descritos e incluem o seguinte:
Quimioterapia de alta dose destrói directamente a capacidade da medula óssea de produzir glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas. Os doentes sofrem efeitos secundários devido ao baixo número de glóbulos brancos (neutropenia), glóbulos vermelhos (anemia) e plaquetas (trombocitopenia). Os doentes normalmente precisam de transfusões de sangue e plaquetas para tratar anemia e trombocitopenia até os novos seres enxertados produzirem células sanguíneas. A duração da supressão da medula óssea pode ser encurtada com a infusão de um número ideal de células-tronco e fatores de crescimento que aceleram a recuperação da produção de células sanguíneas.
Durante as 2-3 semanas que a nova medula óssea leva para crescer e produzir glóbulos brancos, os pacientes são suscetíveis a infecções e requerem a administração de antibióticos para prevenir infecções bacterianas e fúngicas. As infecções bacterianas são as mais comuns durante este período inicial de neutropenia. As células estaminais recolhidas a partir do sangue periférico tendem a gravar mais rapidamente do que a medula óssea e podem reduzir o risco de infecção, encurtando o período de neutropenia. O factor de crescimento Neupogen® também aumenta a taxa de recuperação dos glóbulos brancos e foi aprovado pela Food and Drug Administration para utilização durante o transplante alogénico de células estaminais.
O sistema imunitário demora ainda mais tempo a recuperar do que a produção de glóbulos brancos, com uma consequente susceptibilidade a algumas infecções bacterianas, fúngicas e virais durante semanas a meses. Os pacientes são frequentemente obrigados a tomar antibióticos para prevenir a ocorrência de infecções durante semanas a meses após a recuperação inicial do transplante alogénico de células estaminais. A administração de antibióticos profiláticos pode prevenir a pneumonia por Pneumocystis carinii e algumas infecções bacterianas e fúngicas. Os antibióticos profiláticos também podem diminuir a incidência de infecção por herpes zoster, que geralmente ocorre após quimioterapia de alta dose e transplante alogénico de células estaminais.
Mucosite é uma inflamação do revestimento da boca ou do tracto gastrointestinal (GI). Esta condição também é comumente referida como feridas da boca. A mucosite é um dos efeitos secundários mais comuns da terapia intensiva que precede o transplante de células estaminais. A maioria dos pacientes tratados com um transplante de células estaminais desenvolverá mucosite. De facto, os pacientes submetidos a transplante de células estaminais queixaram-se que a mucosite é o único efeito secundário mais debilitante do tratamento.
A quimioterapia e a radioterapia são eficazes para matar células que se dividem rapidamente, uma característica distintiva de alguns cancros. Infelizmente, muitas células normais do corpo também se estão a dividir rapidamente e podem sofrer danos devido à quimioterapia também. Todo o tracto gastrointestinal, incluindo a boca e a garganta, é constituído por células que se dividem rapidamente. Por esta razão, o tracto gastrointestinal é particularmente susceptível a danos por quimioterapia e tratamento por radiação, o que resulta em mucosite.
Até recentemente, as únicas abordagens ao tratamento da mucosite oral incluíam bons cuidados orais; lavagens bucais; crioterapia (sucção de gelo) para minimizar os danos causados pelos fármacos de quimioterapia; Salagen®, um fármaco que estimula o fluxo salivar; e outros tratamentos de investigação.
Uma nova abordagem promissora para a prevenção e tratamento das feridas bucais é a utilização de factores de crescimento. Os fatores de crescimento são substâncias naturais produzidas pelo organismo para estimular o crescimento celular. O corpo produz muitos tipos diferentes de factores de crescimento. Kepivance™ (palifermina) é um tipo de fator de crescimento que é feito através de processos laboratoriais para imitar o composto natural feito no corpo. O Kepivance™ tem propriedades que estimulam as células que revestem a boca e o tracto gastrointestinal (chamadas células epiteliais) a crescer e desenvolver-se, o que pode ajudar a reduzir a mucosite.
Kepivance™ é o primeiro medicamento aprovado pela FDA para a prevenção e tratamento da mucosite oral. Em ensaios clínicos, Kepivance™ demonstrou a capacidade de proteger as células epiteliais dos efeitos nocivos da radiação e da quimioterapia em doentes submetidos a transplantes autólogos de células estaminais, e está a ser avaliado para determinar se pode beneficiar doentes submetidos a transplantes alogénicos de células estaminais.
Quimioterapia de alta dose pode resultar em danos no fígado, que podem ser graves e mesmo fatais. Esta complicação é aumentada em pacientes que já fizeram muita quimioterapia e/ou radioterapia prévia, um histórico de danos hepáticos ou hepatite. A doença veno-oclusiva do fígado ocorre tipicamente nas primeiras 2 semanas após o tratamento com quimioterapia de alta dose. Os pacientes tipicamente apresentam sintomas de plenitude ou inchaço abdominal, sensibilidade hepática e ganho de peso devido à retenção de líquidos. O desenvolvimento de estratégias para prevenir ou tratar a doença veno-oclusiva é uma área activa de investigação clínica.
Quimioterapia de alta dose pode causar danos directamente nas células dos pulmões. Isto pode ser mais frequente em pacientes tratados com certos tipos de quimioterapia e/ou radioterapia administrada antes do transplante. Esta complicação do transplante pode ocorrer a qualquer momento, desde poucos dias após a quimioterapia de alta dose até vários meses após o tratamento. Isto ocorre frequentemente após um paciente ter retornado de um centro de transplante e estar sendo visto por um oncologista local.
Patientes normalmente experimentam uma tosse seca não produtiva ou falta de ar. Tanto os pacientes quanto seus médicos muitas vezes interpretam mal estes sintomas precoces. Pacientes com falta de ar ou uma nova tosse após um transplante alogénico devem levar isto à atenção imediata do seu médico, uma vez que esta pode ser uma complicação grave e até fatal.
Doença do enxerto-versus-hospedeiro é uma complicação comum do transplante alogénico de células estaminais. Os linfócitos contidos na medula óssea doada ou nas células estaminais do sangue causam uma reacção chamada doença enxerto-versus-hospedeiro. Nesta reacção, os linfócitos do doador atacam as células do corpo do receptor, especialmente na pele, no tracto gastrointestinal e no fígado. Os sintomas comuns da doença aguda do enxerto-versus-hospedeiro são erupções cutâneas, icterícia, doença hepática e diarreia. A doença do enxerto-versus-hospedeiro também aumenta a susceptibilidade do paciente à infecção. A doença enxerto-versus-hospedeiro pode desenvolver-se dentro de dias ou até 3 anos após o transplante. Geralmente, a doença enxerto-versus-hospedeiro que se desenvolve dentro de 3 meses após o transplante é chamada de doença aguda enxerto-versus-hospedeiro, enquanto que a doença enxerto-versus-hospedeiro que se desenvolve mais tarde é chamada de doença crônica enxerto-versus-hospedeiro.
Remoção de linfócitos T da recolha de células estaminais e medicamentos imunossupressores como o metotrexato, ciclosporina, prednisona e outros novos agentes administrados após a infusão de medula óssea ou células estaminais sanguíneas são utilizados para prevenir ou melhorar a doença enxerto-versus-hospedeiro. A doença enxerto-versus-hospedeiro também pode ter um efeito anticancerígeno porque os linfócitos do doador podem matar células cancerígenas, bem como células normais. Quando os linfócitos do doador matam células cancerosas, os médicos referem-se a isto como um efeito enxerto-versus-cancerígeno. Existem estudos em curso que tentam controlar esta reacção “enxerto contra cancro” para fins terapêuticos.
Falha do enxerto ocorre quando a função da medula óssea não regressa. O enxerto pode não crescer ou ser rejeitado no paciente, resultando na falência da medula óssea com a ausência de produção de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas. Isso resulta em infecção, anemia e sangramento. A supressão insuficiente do sistema imunológico é a principal causa da rejeição do enxerto. A falência do enxerto também pode ocorrer em pacientes com fibrose extensa da medula óssea antes do transplante, uma doença viral ou do uso de alguns medicamentos (como o metotrexato). Em pacientes com leucemia, a falência do enxerto muitas vezes está associada a uma recorrência do câncer; as células leucêmicas podem inibir o crescimento das células transplantadas. Em alguns casos, as razões para a falência do enxerto não são conhecidas.
Existem vários efeitos secundários a longo prazo ou tardios que resultam da quimioterapia e radioterapia utilizadas no transplante alogénico de células estaminais. A frequência e gravidade destes problemas depende da radiação ou quimioterapia que foi utilizada para tratar o paciente. É importante que os médicos que prestam os seus cuidados expliquem os efeitos secundários específicos a longo prazo que podem ocorrer para o tratamento propriamente dito que propõem. Alguns exemplos de complicações das quais você deve estar ciente incluem:
Cataracts: As cataratas ocorrem na esmagadora maioria dos pacientes que recebem irradiação corporal total no seu regime de tratamento. Em pacientes que recebem quimioterapia sem irradiação total do corpo, as cataratas são muito menos frequentes. O início das cataratas normalmente começa 18-24 meses após o tratamento. Os pacientes que receberam grandes doses de esteróides terão uma frequência maior e um início mais precoce das cataratas. Os pacientes são aconselhados a ter avaliações oftalmológicas com lâmpadas cortadas anualmente e correção precoce com lentes artificiais.
Infertilidade: A esmagadora maioria das mulheres que recebem irradiação total do corpo será estéril. No entanto, algumas mulheres pré-púberes e adolescentes recuperam a ovulação e a menstruação. Em pacientes que recebem quimioterapia apenas em regimes preparatórios, a incidência de esterilidade é mais variável e mais relacionada à idade, ou seja, quanto mais velha for a mulher no momento do tratamento, mais provável será que a quimioterapia produza anovulação. Estas são considerações importantes devido à necessidade de reposição hormonal. Todas as mulheres devem ter acompanhamento ginecológico frequente.
A esmagadora maioria dos homens que recebem irradiação corporal total tornar-se-á estéril. A esterilidade é muito mais variável após regimes apenas de quimioterapia. Os homens devem fazer contagens de esperma para determinar se os espermatozóides estão presentes ou não e devem ser examinados ao longo do tempo, pois a recuperação pode ocorrer.
Novos cancros: Sabe-se que o tratamento com quimioterapia e radioterapia aumenta o risco de desenvolvimento de um novo cancro. Estes são chamados “cancros secundários” e podem ocorrer como uma complicação tardia da quimioterapia de alta dose. Os pacientes tratados com quimioterapia de altas doses e transplante alogénico de células estaminais parecem ter um risco aumentado de desenvolver um cancro secundário. Em um relatório que avalia quase 20.000 pacientes tratados com transplante alogênico de células-tronco, 80 pacientes desenvolveram um novo câncer. Isto representa um risco aproximadamente 2,5% maior em relação aos indivíduos normais
Quanto mais tempo os pacientes sobreviveram após a quimioterapia e o transplante alogénico de células estaminais em doses elevadas, maior o risco de desenvolver um cancro secundário. Os pacientes tratados com irradiação corporal total parecem ter maior probabilidade de desenvolver novo câncer do que aqueles tratados com doses menores de radiação ou quimioterapia de alta dose. A quimioterapia de altas doses e o transplante alogénico de células estaminais é cada vez mais utilizado para tratar determinados cancros porque melhora as taxas de cura. Os pacientes devem estar conscientes do risco de câncer secundário após o tratamento com quimioterapia de alta dose e discutir os benefícios e riscos da quimioterapia de alta dose com o seu médico primário de câncer.
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