A pancreatite aguda tem sido o ponto alto da mente dos pesquisadores gastrointestinais ultimamente, pois eles têm trabalhado para refinar o processo diagnóstico de uma condição que pode ser fatal em uma boa porcentagem de pacientes.
Primeiro, o amplamente utilizado sistema de classificação de Atlanta para pancreatite aguda, desenvolvido em 1992, foi atualizado em janeiro de 2013 (e publicado em Gut) para refletir os avanços no conhecimento e para esclarecer a confusão sobre a terminologia. A versão revisada afirma que o diagnóstico deve atender pelo menos 2 dos seguintes critérios: dor epigástrica grave e persistente que geralmente irradia para as costas; níveis séricos de lipase ou amilase pelo menos 3 vezes maiores que o limite superior do normal; ou evidências da tomografia computadorizada com contraste (CECT) ou ressonância magnética (RM).
Este ano também foram publicadas 2 diretrizes importantes sobre pancreatite aguda: Uma no American Journal of Gastroenterology do American College of Gastroenterology (ACG) e a outra no Pancreatology da American Association of Pancreatology e da International Association of Pancreatology. Ambos recomendaram os mesmos critérios da classificação atualizada de Atlanta, com a ressalva de que o CECT ou a RM do pâncreas só deve ser usado quando o diagnóstico não estiver claro ou o paciente não melhorar nas primeiras 48 a 72 horas de admissão.
Esta nova orientação é importante para que os internados se comprometam com a memória, já que a pancreatite aguda é uma das principais causas de hospitalização relacionada ao gastrointestinal, com mais de 300.000 internações nos EUA a cada ano, de acordo com um artigo publicado nos Anais de Epidemiologia de julho de 2007. Embora 85% dos casos sejam leves a moderados e geralmente resolvam com cuidados de apoio geral ou com algumas intervenções, os 5% restantes podem ser muito graves, resultando em falência de órgãos, internação em terapia intensiva e até morte.
Diagnóstico
A pancreatite aguda é em grande parte um diagnóstico clínico, uma vez que outras condições têm sintomas semelhantes, disse Patrick A. Rendon, MD, Membro ACP, professor assistente no departamento de medicina interna da Universidade do Novo México em Albuquerque, que escreveu materiais educativos sobre pancreatite aguda.
“Há múltiplas condições dentro do abdômen que podem imitar a pancreatite aguda”, disse o Dr. Rendon. “Pode haver uma úlcera no estômago ou duodeno, ou uma obstrução nos intestinos. O aneurisma da aorta abdominal também pode ocorrer nessa área, e a inflamação do fígado pode produzir sinais semelhantes”.
Por causa do potencial para mímicas, os testes são muito úteis, mas há algumas advertências, disse Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, diretor do Grupo de Interesse Pancreas e professor de medicina e consultor na divisão de gastroenterologia e hepatologia da Clínica Mayo em Rochester, Minn.
“Lembre-se que a amilase pode ser elevada com várias condições que causam dor abdominal, e alguns pacientes com pancreatite aguda podem não ter amilase elevada”, disse o Dr. Vege, que é co-autor das diretrizes do ACG, das diretrizes do IAP/APA, do consenso internacional sobre o manejo da necrose pancreática, e das revisões da classificação de Atlanta. “Teste tanto para amilase quanto para lipase, mas se você escolher, a lipase é melhor porque fica elevada por mais tempo”.
Métodos mais antigos de tentar prever a gravidade da pancreatite aguda e as chances do paciente progredir para complicações, como os critérios de Ranson e o escore Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE), caíram pelo caminho em favor do escore Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) e do Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), disse Peter R. McNally, DO, FACP, chefe de gastroenterologia do Hospital do Exército de Evans em Ft. Carson, Colo.
Para tirar o máximo proveito destas avaliações, elas devem ser feitas o mais rápido possível, disse o Dr. McNally: “O HAPS deve ser avaliado dentro de 30 minutos após a admissão, e o BISAP dentro de 24 horas após a admissão. Estas são importantes porque podem ajudar a antecipar uma maior mortalidade e a triagem dos pacientes para centros preparados para lidar com as complicações”.
A classificação revista de Atlanta e um artigo publicado no Cleveland Clinic Journal of Medicine, de junho passado, observam a utilidade da avaliação da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), pois quando a SIRS está presente e persistente há um risco aumentado de falência persistente de órgãos em um ou mais órgãos.
As diretrizes do ACG recomendam ultra-som transabdominal para todos os pacientes com pancreatite aguda. “A ultrassonografia é importante porque é o melhor teste para procurar cálculos biliares, que são a causa mais comum de pancreatite aguda nos EUA”, disse Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, diretor de educação médica e pesquisa na divisão de gastroenterologia do Maimonides Medical Center, no Brooklyn, professor associado da State University of New York e co-autor das diretrizes do ACG.
As diretrizes do ACG, assim como a declaração de posição do Instituto de Gastroenterologia Americana (AGA) sobre pancreatite aguda, publicada na Gastroenterologia de maio de 2007, pedem a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (ECRP) em pacientes com pancreatite biliar que também têm colangite. Entretanto, como a pancreatite aguda é uma complicação da CPRE, as diretrizes do ACG recomendam stents de canal pancreático ou supositórios de AINE retal pós-procedimento em pacientes de alto risco.
Tratamento
Quando o diagnóstico de pancreatite aguda é confirmado, o tempo é essencial, disse o Dr. McNally. “As primeiras 24 horas são as horas douradas de tratamento para minimizar a morbidade e maximizar a sobrevivência.”
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A hidratação adequada é fundamental para manter a microcirculação pancreática, ele acrescentou. “Estudos mostram que você pode diminuir o risco absoluto de mortalidade em 5% com uma reidratação apropriada”, disse o Dr. McNally. As diretrizes do ACG recomendam 250 a 500 mL de solução de Ringer Lactated por hora, a menos que o paciente tenha comorbidades cardiovasculares, renais, hipercalcemias ou outras comorbidades.
“Tenha cuidado com os idosos”, disse Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, diretor de educação em medicina interna da Florida State University College of Medicine em Tallahassee e autor do módulo de medicina inteligente do ACP sobre pancreatite aguda. “Os idosos precisam de re-hidratação, mas derramar fluidos em grande volume muito rapidamente pode jogar esses pacientes na insuficiência cardíaca congestiva”.
Dr. Tenner enfatizou a necessidade de quantidades apropriadas de líquido em relação ao tamanho do paciente.
“Se o paciente tiver 5’4″ e 125 libras e você der 200 cc por hora, isso pode funcionar, mas se o seu paciente tiver 6’3″ e 300 libras, isso não vai ser suficiente”, disse a Dra. Tenner. “Um problema comum é que os pacientes não se hidratam o suficiente, e é por isso que vemos mais complicações em pacientes maiores”.
Bambos o módulo de medicina inteligente ACP e as diretrizes do ACG observam a necessidade de gerenciamento da dor e a correção de quaisquer anormalidades nos eletrólitos.
É necessário também dar uma pausa ao pâncreas, disse o Dr. Rendon. “Geralmente não damos comida aos pacientes durante pelo menos as primeiras 24 horas, com reavaliação constante”. Uma vez que a dor tenha diminuído juntamente com a diminuição de náuseas e vômitos, a nutrição oral pode ser iniciada”. Se eles voltarem a comer muito rapidamente, pode induzir vômitos e causar inflamação, e então a inflamação é exacerbada”, ele observou.
O Dr. Rendon advertiu os internados que tratam pacientes com diabetes e pancreatite aguda para que prestem atenção ao estado nutricional: “Quando não é permitido comer, tem de se ter cuidado com a glucose no sangue e a quantidade de insulina que se administra. O estresse grave da pancreatite aguda também pode induzir cetoacidose diabética, que pode ser agravada pela desidratação”.
Além disso, o tratamento é direcionado para a causa, que na maioria dos casos vai ser ou cálculos biliares ou abuso de álcool a longo prazo. Vários estudos indicam que 40% a 70% dos casos de pancreatite aguda são causados por cálculos biliares, e 25% a 35% são causados por abuso de álcool a longo prazo.
“Se o problema é com a vesícula biliar, removemos a vesícula biliar. Se o problema for com o álcool, aconselhamos contra o consumo”, disse o Dr. Vege. “Outras causas, como triglicérides extremamente altos, também devem ser tratadas”.
Dr. Tenner adverte os hospitalizados para diferenciar entre abuso agudo de álcool e abuso crônico de álcool. “Isto é mais como uma meia garrafa de vodka por dia durante 5 ou 10 anos. O álcool geralmente não causa pancreatite aguda ou teríamos salas de emergência cheias de estudantes universitários todos os fins de semana”, disse ele. Ele acrescentou que os alcoólatras que fumam têm um risco maior de desenvolver pancreatite aguda do que os que não fumam.
Complicações
A classificação revista de Atlanta identifica 2 fases de pancreatite aguda, precoce e tardia, e as complicações para cada fase diferem dependendo da gravidade do ataque. A fase precoce geralmente termina no final da primeira semana e é caracterizada por SIRS em casos leves.
Felizmente, a maioria dos casos de pancreatite aguda são leves e se resolverão com cuidados de apoio, disse o Dr. Rendon. “Normalmente, a nossa estadia média no hospital é de 3 a 5 dias.”
No entanto, se o ataque for moderado ou grave, podem estar presentes complicações mais extensas que requerem tratamento mais intensivo e uma estadia mais longa, incluindo insuficiência de órgãos transitória. “Aproximadamente 20% dos pacientes terão infecções pancreáticas extras, bacteremia, infecções do trato urinário e pneumonia. Considere mais do que o pâncreas como uma causa de febre. Procure outros problemas também”, disse a Dra. McNally.
A fase tardia da pancreatite aguda, que é mais provável que ocorra em pacientes com casos moderadamente graves ou graves, é caracterizada pela presença de complicações como insuficiência de órgãos transitória ou permanente nos sistemas respiratório, renal ou cardiovascular e complicações locais como coleta de fluido peripancreático, necrose estéril ou infectada, e pseudocistos.
Complicações como pseudocistos, obstruções biliares e gástricas, e ruptura do ducto pancreático são tipicamente tratadas cirurgicamente. Se a imagem revelar necrose pancreática, o foco deve ser evitar a infecção, com a ressalva que tanto as diretrizes do ACG quanto a declaração de posição do Instituto AGA recomendam contra o uso de antibióticos na necrose estéril. Para pacientes com necrose infectada, as diretrizes do ACG pedem antibióticos como carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol.
Dr. McNally observou que a pancreatite aguda recorrerá em até 20% dos pacientes, geralmente nos primeiros 12 meses. “É quando você procura novamente por coisas comuns, como pedras perdidas ou alcoolismo”, disse ele. “Percorra a sua grande lista de diagnósticos diferenciais, quando causas comuns não são detectadas.”
Terri D’Arrigo é um escritor freelance em Holbrook, N.Y.