Catarata Polar Posterior

Posterior Polar cataratas (PPC) representam um subconjunto único de cataratas do ponto de vista médico e cirúrgico. A incidência não é bem caracterizada embora sejam proporcionalmente menos comuns que a maioria das outras formas de catarata. Múltiplos genes têm sido implicados com padrões de herança de dominância autossômica, assim como o desenvolvimento espontâneo observado. Loci e genes associados a essas cataratas também têm sido implicados em condições oculares globais, tais como disgenesia mesenquimal do segmento anterior e vítreo primário hiperplásico persistente.PPCs freqüentemente surgem no final de uma artéria hialóide remanescente, o que pode resultar em uma gama de patologias desde o benigno “ponto Mittendorf” até uma catarata mais clinicamente relevante. As cataratas se formam no início da vida, mas podem se tornar clinicamente mais significativas com o tempo. O envolvimento bilateral dos olhos é relatado em 65-80% dos casos. Crianças em risco de possível ambliopia secundária requerem atenção específica para as terapias multimodais que são necessárias.

Classificação clínica, características e avaliação pré-operatória

Diferentes esquemas de classificação clínica têm sido propostos na literatura. O aspecto fenotípico e o curso clínico estão entre as variáveis incluídas. Os PPCs estacionários têm melhor acuidade visual com características anatômicas diferenciadas por uma opacidade central na cápsula posterior circundada por anéis, criando assim o aspecto de um olho de touro. Outros esquemas de classificação classificam os PPCs com base no seu aspecto clínico e na presença ou ausência de alterações nas lentes sub-capsulares posteriores (PSC) ou escleróticas nucleares (NSC) associadas (Tabela 1).

Tabela 1: Exemplos de esquemas de classificação fenotípica para cataratas polares posteriores

Pacientes adultos com PPCs podem apresentar sintomas de ofuscamento e auréolas apesar da acuidade visual “normal” de Snellen. Devido à sua localização central, mesmo pequenas cataratas polares posteriores podem ser visualmente significativas com piores sintomas sob luz brilhante ou condições mióticas (Figura 1). História padrão, refração e exame abrangente devem ser realizados. A triagem para ambliopia também ajudará no prognóstico. Testes subjetivos adjuntos podem incluir testes de acuidade de luminosidade e outras condições de iluminação variáveis, para melhor realçar a natureza dos sintomas.

Figura 1: Catarata polar posterior como vista durante a cirurgia da catarata

Testes biométricos incluindo biometria ou ultra-som são padrão para fins de cálculo de implantes. Técnicas de imagem de segmento anterior ajustado, como a tomografia de coerência óptica (TCO), imagens de Scheimpflug ou ultra-som, pois podem ajudar a avaliar a aderência potencial da catarata à cápsula posterior. Pujari et al em seu primeiro estudo descreveram a avaliação pré-operatória da integridade capsular posterior usando uma TOC de segmento posterior com uma lente +20 D, o que ajuda a sugerir uma deficiência capsular em cataratas polares posteriores. Uma cápsula posterior intacta mostra um contorno regularmente convexo, enquanto uma perda no traçado da cápsula posterior na região paracentral e um distúrbio no contorno com uma protrusão localizada da matéria da lente (o sinal cónico) retrata uma possível deiscência da cápsula posterior e, assim, ajuda a prever um défice pré-existente.

Aconselhamento aprofundado do paciente deve ser seguido em conformidade. Quando presente com outras patologias de desenvolvimento, a cirurgia pode apresentar uma série de desafios difíceis.

Relevância clínica

Além da distorção visual significativa e dos distúrbios que resultam em brilho e halos, como descrito acima, há também considerações cirúrgicas importantes dos CPPs. Devido à possível aderência dos PPCs à cápsula posterior, a extração de cataratas acarreta o risco de rupturas capsulares posteriores e o potencial de perda de vítreo durante a cirurgia. Relatos de casos de ruptura espontânea da cápsula também têm sido relatados. A ruptura da cápsula posterior (PCR) tem sido objeto de inúmeros relatos com suas próprias conseqüências secundárias e pode chegar a 36 % dos casos em alguns relatos da literatura.

Técnica cirúrgica para tratamento de cataratas polares posteriores

Técnicas cirúrgicas são impulsionadas pelas características da densidade do núcleo associado e pela presença ou ausência de fusão do PPC à cápsula posterior. Para condições ainda mais raras de ruptura espontânea da cápsula posterior ou disgênese associada, será necessária a cirurgia de sub-especialidade múltipla ou técnicas adjuntivas adicionais.

Anestesia

As decisões anestésicas devem ser individualizadas de acordo com a saúde e necessidade geral do paciente. A construção da ferida é impulsionada pela abordagem preferida e potenciais implantes de lentes intra-oculares (IOL) que podem ser utilizados uma vez que a catarata é extraída. Há uma gama de técnicas relatadas, desde a micro-incisão bimanual da catarata que traz as vantagens do astigmatismo mínimo da ferida corneana induzida e da manutenção estável da câmara anterior, até a extração manual da catarata extracapsular (ECCE) para uso com núcleos mais densos (maior taxa de complicações relatadas).

Viscoelástica

A escolha viscoelástica é motivada pelo potencial de perda de vítreo. Ter um viscoelástico dispersivo para uso primário é aconselhado e pode servir para múltiplos propósitos (proteção endotelial, cobertura de ruptura posterior da cápsula, assim como delineamento da lente).

Capsulorhexis

Recomendações para capsulorhexis anterior variam , provavelmente de acordo com a necessidade de contrariar certos comportamentos do material da lente durante a extração. Um rexis maior permite um acesso mais fácil à desmontagem da lente no trade-off da capacidade de captura óptica. No caso de ruptura capsular posterior, uma pequena capsulorexia anterior pode permitir uma melhor fixação do sulco IOL e menos área para o prolapso do vítreo. Uma capsulorexia anterior excessivamente pequena pode inibir a desmontagem suave do cristalino e pode aumentar a taxa de fimose.

Hidrodissecção e Hidrodelineation

Hidrodissecção parcial é possível e tem sido descrita quando se extrai PPCs, embora seja geralmente evitada com preferência pela hidrodelineation para evitar potenciais rupturas de aderências entre a cápsula posterior e PPC. Esta técnica “inside-out” tem sido descrita em várias citações.

Facodinâmica

Estabilidade intra-operatória deve ser o objetivo de toda cirurgia de catarata e é pertinente à remoção dos CPPs. Minimizar o vazamento intra-operatório da ferida, gerenciar quaisquer preocupações de pressão posterior e selecionar configurações apropriadas da máquina de facodinâmica são essenciais para se obter uma facodinâmica intra-operatória estável.

Para PPCs associados a núcleos mais macios, parâmetros de energia mais baixos durante cada etapa são suficientes e podem ser acompanhados de corte torcional, conforme disponível com plataformas de nova geração. Recomenda-se uma rotação mínima do material da lente para evitar a manipulação de cápsulas estranhas e stress. Fluxos de sucção inferiores aos típicos podem ser aconselhados, pois fragmentos livres de fluxo rápido podem não ser o objetivo durante a remoção.

Remover a maior quantidade possível de material da lente antes de qualquer manipulação direta do componente da lente polar posterior é vantajoso no caso de uma possível ruptura da cápsula posterior e fragmentos de lente potencialmente retidos. Várias alternativas de pré-chopping , assim como manobras de escultura e corte foram descritas para ajudar a retardar a manipulação polar posterior. O material nuclear é removido primeiro com material epi-nuclear anterior e cortical posterior.

Ao realizar cirurgia bimanual em uma lente macia com PPC, um instrumento de segunda mão rombo ou arredondado pode ser usado para ajudar a “alimentar” o material da lente anterior com agulha phaco ou peça de mão de irrigação (I/A). Isto diminui a necessidade de “tirar” a cápsula do material adjacente sob uma forma tensa que pode ser ligada ao PPC. O puxar rápido e assistido por alto vácuo é indesejável. O vácuo deve ser utilizado judiciosamente com um equilíbrio pretendido de ter o material anterior puxado suavemente para a área central anterior onde pode ser removido enquanto minimiza a tensão radiante posterior. Núcleos de denser terão maior necessidade de energia com foco adicional específico na minimização da “tagarelice” das lentes e fragmentos de alta velocidade fluindo na câmara anterior.

Após a remoção da maioria do material da lente (deixando o PPC como o principal remanescente) o julgamento é feito neste momento se a tentativa de remover o material é feita 1) primeiramente com uma remoção suave com a peça de mão I/A, ou 2) com um vitrector ou uma capsulotomia posterior primária com a tentativa de minimizar a ruptura da face hialóide anterior. A capsulotomia posterior assistida por agulha ou a capsulotomia assistida por vitrector oferecem mais controlo do que a peça de mão I/A para PPCs que são fundidas à cápsula posterior. A viscoelástica dispersiva também deve estar prontamente disponível nesta fase se ocorrer ruptura capsular posterior.

Técnica de “floração inversa” para remoção da catarata polar posterior. Os aspectos chave do tratamento são :

1. -Remoção de material nuclear primeiro sem ruptura da face posterior da catarata polar
2. -Peeling de material cortical de fora para dentro (semelhante ao inverso da flor floração) deixando o componente polar posterior central por último
3. -Remoção das fixações posteriores da catarata polar na cápsula posterior

Lente intra-ocular Considerações

Para casos não complicados ou aqueles com pequenas rupturas posteriores da cápsula que são redondas e centrais “na bolsa” implante pode ser possível com lentes acrílicas de peça única com observação cuidadosa da lentidão, desdobramento guiado em posição. Para quaisquer preocupações de rupturas capsulares posteriores maiores ou expansões radiais de rupturas capsulares, uma IOL de sulco com uma IOL de 3 peças pode proporcionar uma melhor opção. Para instabilidade capsular total, são necessárias ACIOL ou IOLs suturadas secundárias.

Pós-operatório Manejo

O seguimento é semelhante para casos de catarata pós-cirúrgica de rotina quando a cirurgia é descomplicada. Para casos complicados com ruptura capsular posterior, atenção adicional é necessária para seqüelas vireo-retinianas relacionadas à pressão e associadas.

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