Carcinoma Ductal In Situ: What the Pathologist Needs to Know and Why

Abstract

Carcinoma ductal in situ é uma proliferação de células epiteliais malignas confinadas ao sistema ductolobular da mama. É considerado uma lesão pré-cursora para o câncer de mama invasivo e quando as pacientes identificadas são tratadas com alguma combinação de cirurgia, +/- radioterapia e +/- tamoxifeno adjuvante. Contudo, não existem bons biomarcadores que possam prever com precisão os casos de SCDI destinados a progredir para doença invasiva ou, uma vez tratados, os pacientes que são susceptíveis de sofrer uma recorrência; assim, na era da mamografia de rastreio, parece provável que muitos pacientes com SCDI sejam tratados em excesso. Este artigo detalha os parâmetros que devem ser incluídos num relatório de patologia para um caso de SCD com algumas explicações sobre a sua importância para uma boa tomada de decisão clínica.

1. Definição

Carcinoma ductal in situ (DCIS) é definido como uma proliferação de células epiteliais malignas que não tenham rompido a camada mioepitelial do sistema ductolobular. O DCIS é uma doença altamente heterogênea em termos de apresentação, morfologia, expressão de biomarcadores, alterações genéticas subjacentes e progressão natural. É considerada uma lesão precursora com um risco relativo (RR) de 8-11 para o posterior desenvolvimento de carcinoma invasivo. Na maioria dos casos o DCIS envolve a mama de forma segmentar unicêntrica e a doença verdadeiramente multicêntrica é incomum, ocorrendo em cerca de 10% dos casos.

2. Epidemiologia

DCIS compreende actualmente ~20-25% de todos os novos cancros da mama diagnosticados na América do Norte a partir de ~5% dos casos no início da década de 1980 . Este grande aumento na incidência é em grande parte atribuído à introdução da mamografia de rastreio. Actualmente 80-85% dos casos de DCIS são detectados por mamografia e os restantes são detectados como um caroço palpável ou uma alteração/descarga do mamilo. Curiosamente, a incidência de DCIS em mulheres >50 anos de idade está em declínio desde 2003, fato que pode estar relacionado ao declínio do uso da terapia hormonal pós-menopausa, enquanto a incidência de DCIS continua a aumentar para mulheres com menos de 50 anos de idade. Além do aumento dramático na incidência de detecção do DCIS, a introdução da mamografia de rastreio levou a um declínio nas taxas de mortalidade por DCIS; a taxa de mortalidade por DCIS diagnosticada entre 1978 e 1983 (mamografia de pré-criação) foi de 3,4% aos 10 anos, em comparação com 1,9% aos 10 anos com DCIS diagnosticado entre 1984 e 1989 (era de rastreio). Além disso, o espectro do DCIS diagnosticado mudou com o uso de triagem com DCIS de grau mais baixo e intermediário sendo diagnosticado, enquanto a proporção relativa de DCIS de grau alto diminuiu.

Os fatores de risco para o desenvolvimento do DCIS são semelhantes aos do câncer de mama invasivo, sugerindo que ambas as doenças são etiologicamente relacionadas e incluem aumento da idade (a idade média no diagnóstico de DCIS é de 50-59 anos), história familiar de um parente de primeiro grau com câncer de mama, nuliparidade ou idade tardia do primeiro nascimento, idade tardia da menopausa, uso de terapia hormonal a longo prazo pós-menopausa, índice de massa corporal (IMC) elevado em mulheres na pós-menopausa, estado mutacional BRCA e alta densidade mamográfica. A relação da etnia com o DCIS está atualmente sob intensa investigação.

3. Imagens e DCIS

DCIS comumente apresenta-se mamograficamente com calcificações tanto do laminado (geralmente associado com DCIS de grau inferior) quanto da variedade amorfa/pleomórfica (mais comumente associado com DCIS de grau superior). Uma minoria dos DCIS detectados mamograficamente (<20%) está associada a massas ou áreas de distorção arquitetônica e a mamografia tem demonstrado subestimar a extensão do DCIS em até 1-2 cm em comparação com a histologia definitiva. A RM pode detectar DCIS de alto grau, mas não é confiável para a detecção de lesões de grau inferior.

4. Patologia Bruta

Tipicamente o DCIS não produz uma lesão claramente identificável no exame macroscópico da amostra ressecada; exceções incluem casos de DCIS de alto grau com necrose comedo, nos quais espaços de canal expandidos com “centros moles” podem ser visíveis e alguns casos de DCIS papilares sólidos que podem resultar em uma lesão de massa de tamanho variável com uma margem circunscrita.

5. Classificação do DCIS

Apesar da prevalência do DCIS não existe um sistema de classificação uniformemente aceite, no entanto, um crescente consenso de opinião reconhece a importância da classificação em relação à morfologia.

5.1. Classificação do DCIS

Existem três esquemas de classificação comumente referenciados para o DCIS, todos eles empregando a avaliação da classificação nuclear e da presença/tipo de necrose com alguma utilização adicional da polaridade celular para atribuir uma classificação geral . Nenhum sistema foi aprovado; contudo, uma conferência de consenso e o College of American Pathologists recomendam que um relatório de patologia deve incluir uma descrição da classificação nuclear, presença e tipo de necrose, e os padrões arquitetônicos presentes. Assim, quando discutimos a “nota” do DCIS, isto é agora geralmente aceite para se referir à nota nuclear da lesão.

Três graus nucleares são identificáveis baixo (1), intermediário (2), e alto (3).

Grau 1 (Grau baixo)

Os núcleos são monomorfos e 1,5 a 2 vezes o diâmetro de uma hemácia com núcleos inconspícuos e cromatina difusa. Os núcleos são geralmente orientados (polarizados) para a luz (Figura 1).

Figura 1

>
DIC de baixo grau. As células neoplásicas mostram pequenos núcleos uniformes com cromatina fina e são polarizadas em torno da lumina secundária.

Grade 2 (Grau intermediário)

Os núcleos não são nem 1 nem 3.

Grade 3 (Grau Alto)

Os núcleos são grandes e pleomórficos, >2,5 vezes o diâmetro de uma hemácia com mais de um nucléolo por célula, e contêm cromatina irregular. A orientação nuclear é geralmente irregular (não polarizada) (Figura 2).

Figura 2

>
SICD de alto grau. As células neoplásicas demonstram núcleos acentuadamente aumentados, com pleomorfismo significativo, cromatina grossa e falta de polaridade.

Dois tipos de necrose são identificáveis.

Tipo Comedo

Áreas centrais de necrose, contornos fantasma de células e resíduos celulares (Figura 3).

Figura 3

DICIS de alto grau com necrose tipo comedo-central.

Não-Comedo Tipo

Necrose celular individual geralmente na forma de células apoptóticas.

Na realidade a maioria dos casos substantivos de DCIS mostram uma variedade de graus dentro da mesma lesão. Allred e colegas mostraram em uma série de 120 casos de DCIS puro que 45,8% dos casos mostraram áreas de diversidade em relação ao grau nuclear (GN); 30% dos casos continham áreas de GN 1 e 2, 6,6% tinham uma mistura de GN 2 e 3, e 9,2% tinham uma mistura de GN 1, 2, e 3 . Embora não haja diretrizes claras sobre como administrar este cenário, em geral deve-se classificar para o grau “mais alto” dentro da lesão, se ela compõe um componente significativo (>10%) do caso. A concordância entre observadores na atribuição de uma classificação é moderada, na melhor das hipóteses.

Um sistema de classificação alternativo para todas as proliferações intraductais atípicas e malignas para incluir o DCIS foi proposto por Tavassoli . Usando este sistema o termo neoplasia intra-epitelial ductal (DIN) substitui termos descritivos comumente usados para proliferações intraductais atípicas e malignas e uma designação numérica e alfabética graduada é empregada para designar a gravidade da lesão; como tal o DCIS de baixo grau é denominado DIN 1C, o DCIS de grau intermediário é denominado DIN II e o DCIS de alto grau é denominado DIN III. Embora este sistema tenha muitos méritos, não tem sido amplamente adotado até hoje na comunidade clínica.

5.2. Variantes morfológicas do DCIS

Existem muitas variantes morfológicas do DCIS, incluindo comedo, sólido, aderente, cribriforme, papilar, variante sólida do DCIS papilar, micropapilar, neuroendócrina, apócrina, secretoria cística e doença de Pagets. Uma proporção significativa das lesões do DCIS abrigará mais de uma variante morfológica e todas as variantes devem ser mencionadas no relatório sinóptico final. A maioria destas variantes morfológicas são bem conhecidas pelos patologistas praticantes, mas algumas são suficientemente raras ou têm algumas ressalvas que merecem ser mencionadas.

Carcinoma Papilar Sólido e Carcinoma Papilar Encisado (Intracístico)

Chile estas entidades têm sido tradicionalmente consideradas como variantes do DCIS estudos recentes têm mostrado que quando marcadores imunohistoquímicos para células mioepiteliais são empregados, algumas lesões têm sido encontradas na falta de tais células ao redor da periferia do tumor; Nesses casos, se a lesão é verdadeiramente um DCIS ou um carcinoma invasivo de baixo grau com margens do tumor empurrando não está resolvido. Rakha e colegas recomendaram considerar as lesões com células mioepiteliais demonstráveis como DCIS e aquelas sem como um tipo especial de carcinoma invasivo. Em seu estudo, essas lesões foram associadas com baixa incidência de invasão do estroma/músculo esquelético, baixa freqüência de metástase linfonodal (3%) e desenvolvimento infrequente de recidiva local ou distante. Assim, concluem que estas lesões são caracterizadas por comportamento indolente e prognóstico extremamente favorável. Salientam ainda que estas lesões podem ser tratadas com terapia local adequada sem a necessidade de quimioterapia adjuvante .

Carcoma DCIS micropapilar

Carcoma micropapilar é uma variante do DCIS caracterizada pela presença de tufos intraluminosos de células malignas que carecem de um verdadeiro núcleo fibrovascular. Quando presente de forma “pura”, ou seja, não misturada com outras variantes morfológicas, foi demonstrado em um estudo que está associada a doença extensiva envolvendo múltiplos quadrantes .

SICD apócrino (ADCIS)

Scott et al. recomendaram que o SICD apócrino seja reconhecido como uma variante especial do SICD, dada a sua raridade, os desafios específicos em distingui-lo das proliferações apócrinas atípicas e as dificuldades em atribuir um grau de precisão . Muitas variantes morfológicas do DCIS apócrino têm sido descritas, incluindo subtipos sólidos, cribriformes e comedo, mas são as características celulares características das células grandes com citoplasma eosinofílico abundante com núcleos aumentados e nucléolos proeminentes que definem esta entidade.

Nuclear grading of apocrine DCIS is particularly difficult as classic apocrine cells are enlarged with prominent nucleoli relative to normal breast epithelium leading some authors to suggest that the diagnosis and grading of apocrine DCIS specifically should rely not only on nuclear grade and the presence/type of necrosis but also on the size of the lesion such that low grade apocrine DCIS is present when the apocrine cells are 3-4X the size of benign apocrine cells, A necrose está ausente, e o tamanho da proliferação de preocupação é de pelo menos 4-8 mm.

DIS apócrino de alto grau está presente quando as células apócrinas estão ≥5 vezes o tamanho das células apócrinas benignas e a necrose tipo comedo- está presente. E quando estes dois critérios são satisfeitos, um critério de tamanho mínimo não é necessário.

O DCIS apócrino de grau intermediário descreve aquelas lesões que têm núcleos na faixa de tamanho do ADCIS de baixo grau, ou seja, 3-4X uma célula apócrina benigna, mas têm necrose tipo comedo- ou aquelas lesões com células apócrinas típicas de doença de alto grau (≥5 vezes o tamanho de uma célula apócrina normal), mas a necrose tipo comedo- não é evidente.

Dada a raridade dessas lesões na prática clínica, uma opinião consensual ou referência especializada pode ser justificada.

Cistic Hypersecretory DCIS

Esta é uma variante extremamente rara do DCIS caracterizada por uma linha de condutas cisticamente dilatadas por uma mistura de epitélio benigno, hiperplásico e maligno com arranjos micropapilares, e tipo cribriforme. As células podem ter citoplasma vacuolado reminiscente do epitélio lactante e coloração positiva para a mucina. Os lúmens do cisto frequentemente contêm um material do tipo secreto coloidal viscoso .

Doença de Paget

Doença de Paget do mamilo é caracterizada pela presença de células epiteliais malignas dentro do epitélio escamoso do complexo áreola do mamilo. Apresenta-se frequentemente como uma alteração eczematosa na área do mamilo e está invariavelmente associada a DCIS (doença +/- invasiva) de alto grau no sistema de ducto lactífero subjacente. Esta variante do DCIS é frequentemente HER2 positivo.

6. DCIS com Microinvasão

Quando células epiteliais malignas romperam a membrana basal e invadiram o estroma adjacente a uma profundidade de 1 mm ou menos, diz-se que a microinvasão (MI) está presente. Esta pode tomar a forma de células individuais ou grupos de células e pode ocorrer isoladamente numa área de DCIS ou pode ocorrer em diferentes pontos ao longo do sistema de condutas afectadas. Quando a IM é multifocal, o tamanho dos focos individuais não deve ser somado e a lesão ainda está encenada como T1mic . Embora possa ser identificado em associação com todos os graus de DCIS, é mais comumente visto com lesões de alto grau. O diagnóstico definitivo pode ser problemático em casos de SCDI de alto grau com extensa cancerização dos lóbulos ou casos com um infiltrado linfocitário proeminente do estroma ou distorção estromal acentuada. Estas dificuldades geralmente podem ser resolvidas com a utilização de uma combinação de níveis adicionais, manchas de citoceratina para realçar as células epiteliais e marcadores mioepiteliais para demonstrar a presença de células malignas para além dos limites do espaço do ducto. A microinvasão, particularmente em associação com DCIS de alto grau, irá frequentemente provocar uma biópsia dos gânglios linfáticos sentinela e em ~10% (e em algumas séries até 20%) dos casos foram identificadas metástases linfonodais, predominantemente micrometástases ou células tumorais isoladas.

DCIS é um precursor reconhecido (embora não obrigatório) do carcinoma invasivo e, se não tratado, pequenos estudos retrospectivos mostraram que aproximadamente 30% das lesões do DCIS progredirão para câncer invasivo durante um período de 30 anos . A taxa de progressão do DCIS de alto grau é provavelmente maior .

DCIS é tratado com intenção curativa com uma combinação de cirurgia, +/- radioterapia, +/- tratamento anti-hormonal como elaborado posteriormente, utilizando esta abordagem de tratamento intensivo recidiva local (RL) ocorre em 10-15% dos casos tratados de forma ideal, 50% dos quais recidivam como doença invasiva . Foi demonstrado que vários factores clínico-patológicos influenciam a taxa de recidiva local (RL) seguindo as actuais modalidades de tratamento. Os factores de mau prognóstico incluem o seguinte. (i)Idade Jovem no Diagnóstico. Estudos observacionais e ensaios controlados aleatórios relataram um aumento do risco de recidiva do cancro em mulheres mais jovens. Uma meta-análise concluída que mulheres <40 anos no momento do diagnóstico têm um aumento de 89% no risco de recorrência de tumor de mama ipsilateral (IBTR) em comparação com mulheres >40 anos no momento do diagnóstico .(ii)Grau de Tumor Alto. Mulheres com alto versus baixo grau de tumor têm um aumento nas chances de IBTR.(iii)Necrose tipo Comedo-tipo. A necrose do tipo comedo- tem sido demonstrada repetidamente como sendo consistente e fortemente associada ao aumento do risco de IBTR. (iv) Tamanho do Tumor Grande. O tamanho da tumoração está positivamente associado a taxas mais elevadas de IBTR.(v)Margens Cirúrgicas Positivas. Margens cirúrgicas positivas estão fortemente associadas com o risco de RITT. Embora não haja uma definição uniforme do que é uma margem negativa aceitável, a maioria das pessoas concorda que uma margem de 10 mm é claramente negativa e uma margem <1 mm é inaceitável. Uma margem de 10 mm ou mais está associada a uma redução de 98% no risco de IBTR. (vi)Negatividade do ER. Embora muitos dos estudos sejam pequenos e as suas conclusões muitas vezes não sejam estatisticamente significativas, um estado ER positivo está associado a uma probabilidade reduzida de recorrência local. Um estado de RP positivo também está associado a uma tendência de redução da IBTR.(vii)HER2 Positividade. O DCIS positivo HER2 está associado a um maior risco de recorrência. Novamente os estudos são pequenos.

O relatório final de patologia deve incluir no mínimo as seguintes características: tamanho do tumor, distância às margens, grau nuclear e presença e tipo de necrose para permitir uma tomada de decisão informada para os pacientes, cirurgiões e oncologistas de radiação. Todos esses fatores, juntamente com a idade do paciente, foram incorporados ao University of Southern California/Van Nuys Prognostic Index (USC/VNPI). Este sistema de pontuação dá uma pontuação que varia de 1 a 3 para cada um dos quatro parâmetros clinicopatológicos do tumor, conforme descrito na Tabela 1. Os autores afirmam que os pacientes com um tumor que apresentam uma pontuação baixa USC/VNPI (definida como uma pontuação de 4, 5 ou 6) podem ser tratados com cirurgia isolada (taxa de LR de 5,4% aos 12 anos), enquanto os tumores com pontuação mais alta (7 ou maior) apresentam uma taxa de LR significativa (>20% aos 12 anos) com cirurgia isolada e, portanto, é necessária radioterapia ou mastectomia adjuvante. Há muitas ressalvas neste estudo, não menos importantes, pois os pacientes não foram randomizados para os diferentes braços de tratamento (cirurgia isolada versus cirurgia + radiação) e toda a amostra de excisão foi embutida para exame microscópico. As modificações na USC/VNPI continuam a refinar os resultados para cada pontuação.

Embora o relato do estado das Urgências seja variável na prática clínica, é recomendado pela National Comprehensive Cancer Network (NCCN) que este provavelmente será um requisito adicional obrigatório num futuro próximo . A avaliação das ER, além de fornecer informação prognóstica (ou seja, o DCIS positivo das ER tem menos probabilidade de recidiva após o tratamento do que a doença negativa das ER) demonstrou ter utilidade preditiva. No ensaio NSABP B-24 os pacientes com SCDI foram aleatoriamente atribuídos a cinco anos de tamoxifen (10 mg duas vezes por dia) ou placebo após tratamento padrão com cirurgia e radioterapia local. As pacientes no braço tratado com tamoxifen do ensaio desenvolveram menos cancros mamários do que as não tratadas com tamoxifen, 8,4% para as tratadas contra 13,4% para as não tratadas. A análise subsequente do estado das ER do SCD demonstrou que a redução no desenvolvimento subsequente de cancro estava restrita às pacientes com ER+ SCD. Neste estudo, utilizando um valor de corte semelhante ao utilizado para o cancro invasivo da mama (>1% de coloração positiva do núcleo tumoral), aproximadamente 76% das amostras de DCIS analisadas eram ER positivas. A expressão de RP foi adicionalmente examinada, mas a expressão geral de RP não foi mais preditiva do que quando o estado de ER foi considerado isoladamente .

8. Manejo

As opções de manejo padrão para o tratamento do DCIS atualmente incluem(1)lumpectomia sem cirurgia linfonodal com irradiação mamária total;(2)mastectomia total com biópsia do linfonodo sentinela +/- reconstrução.(3)lumpectomia sem cirurgia de linfonodos ou radiação.

Tamoxifen por 5 anos pode ser considerada no cenário adjuvante para aqueles pacientes tratados com a opção 1 (especialmente para aqueles com DCIS positivo ER comprovado) e a opção 3 . A opção apropriada para qualquer paciente dependerá de uma variedade de fatores clínico-patológicos, tais como a idade do paciente e a extensão da doença. A opção 3, a mais conservadora de todas as opções, é geralmente considerada apenas para pacientes considerados de risco muito baixo de LR (<5% aos 10 anos) ou para aqueles pacientes com fatores comorbídios significativos que podem mitigar o uso de radioterapia.

9. Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para o SCDI varia com o grau e extensão da doença encontrada.(i)Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) e SCDI de Baixo Grau. No final do espectro de baixo grau e extensão mínima, o diagnóstico diferencial encontra-se entre a hiperplasia ductal atípica (HDA) e um SICD de baixo grau. Quando uma proliferação de células malignas de baixo grau ocupa menos de dois espaços de ducto ou <2 mm em extensão máxima, o diagnóstico de TDAH deve ser dado. Este critério de extensão/tamanho não se aplica a lesões de alto grau.(ii)DCIS sólido de baixo grau e carcinoma lobular em Situ (LCIS). DCIS de baixo grau com um padrão de crescimento sólido pode ser difícil de ser distinguido do LCIS clássico apenas com base na morfologia. Nestes cenários, a imunohistoquímica com E-cadherina pode normalmente distinguir de forma confiável DCIS de baixo grau (E-cadherina positiva num padrão de membrana circunferencial) para LCIS (E-cadherina negativa).(iii)DCIS de alto grau e LCIS Pleomórfico (PLCIS). No final do espectro de alto grau, a distinção entre DCIS e PLCIS pode ser problemática. Ambas as lesões são caracterizadas por uma proliferação de células pleomórficas malignas com núcleos grandes e ambas mostram frequentemente áreas de necrose tipo comedócica. As indicações morfológicas que você pode estar lidando com um caso de PLCIS incluem a natureza discohesiva das células no PLCIS, a presença de vacúolos intracitoplasmáticos, e a natureza lobular-cêntrica predominante da doença. Além disso, o LCIS clássico é frequentemente visto nas proximidades do PLCIS. Mais uma vez o E-cadherin IHC distingue claramente entre DCIS de alto grau (E-cadherin positivo) e PLCIS (E-cadherin negativo).(iv)DCIS com MI (discutido acima).

10. Citoqueratinas e DCIS

Immunohistoquímica para citoceratina(CK)5/6 e ER são usados com grande sucesso na distinção de um caso de hiperplasia de canal comum (UDH) do ADH; entretanto, esta combinação não é útil no diagnóstico de DCIS ou na distinção de DCIS de baixo grau do ADH .

Embora o UDH apresente um padrão de coloração do tipo mosaico para CK5/6 e a coloração variável do ER tanto o ADH como o DCIS de baixo grau são uniformemente CK5/6 negativos e ER positivos e, portanto, estas duas entidades (ADH e DCIS de baixo grau) só podem ser distinguidas de forma confiável nos critérios de tamanho/extensão como discutido acima.

Uma pequena porcentagem de DCIS de alto grau apresenta CK5/6 positivos e ER negativos (o chamado DCIS basal) e isto não deve causar confusão com o UDH.

11. Subtipagem Molecular “Intrínseca” do DCIS

Perfil de expressão do gene de cancros mamários invasivos tem mostrado repetidamente a presença de pelo menos 4 subtipos moleculares “intrínsecos” distintos de cancro da mama; Luminal A, Luminal B, HER2 enriquecidos, e basal-como; estes subtipos também podem ser identificados na fase in situ, embora em frequências ligeiramente diferentes . Usando um painel substituto de 5 anticorpos imunohistoquímicos (ER, PR, HER2, CK5 e EGFR) os subtipos moleculares podem ser aproximados em seções de tecido fixadas em parafina e usando estas técnicas vários autores descobriram que o DCIS enriquecido com HER2 (~15-20% dos casos de DCIS) parece ser mais freqüente e o DCIS tipo basal (~4-8% dos casos) é menos freqüente do que seus equivalentes invasivos . A importância clínica destes achados e se os diferentes subtipos moleculares de DCIS têm diferentes propensões à RL ou progressão para doença invasiva não é conhecida.

12. Genética Molecular

Muitos estudos têm sido conduzidos para investigar as alterações genéticas que sustentam o desenvolvimento do DCIS e também a progressão do DCIS para o carcinoma invasivo (revisado em ). Estes estudos modificaram o modelo original de desenvolvimento do câncer de mama proposto por Wellings e Jensen. No modelo de Wellings e Jensen acreditava-se que o câncer de mama se desenvolvia por longos períodos de tempo, desde uma unidade lobular de canal terminal normal (TDLU), passando pelo UDH até o ADH, até o DCIS de baixo grau e, em seguida, DCIS de alto grau e, por fim, câncer invasivo pelo acúmulo sucessivo de alterações genéticas aleatórias. O modelo atual, longe de ser completo ou universalmente aceito, propõe dois modelos; sendo o DCIS de baixo grau o precursor do carcinoma invasivo de baixo grau e o DCIS de alto grau o precursor da doença invasiva de alto grau. Para suportar esta visão as lesões in situ de baixo grau e invasivas (e muitas das suas presumíveis lesões precursoras FEA, ADH, ALH e LCIS) são predominantemente ER positivas, HER2 negativas, têm cariótipos diplóides ou quase diplóides, e caracterizam-se muitas vezes pela eliminação partilhada do braço longo do cromossoma 16 (16q) e 1q de ganho. Em contraste, lesões de alto grau in situ e invasivas são mais freqüentemente ER negativas, podem ser amplificadas HER2, são comumente aneuploides, raramente abrigam deleções 16q, mas têm alterações recorrentes e mais frequentes (regiões de ganho e perda) e áreas de amplificações conforme determinado por estudos de hibridização comparativa do genoma (aCGH) e FISH. A evolução da doença de grau intermediário é menos clara. Atualmente nenhuma alteração genética específica pode prever com certeza a progressão do DCIS para a invasão.

13. Conclusões

Em conclusão, o DCIS é uma doença altamente heterogênea que, assim como sua contraparte invasiva, é provavelmente composta de muitas entidades biologicamente díspares da doença. O desafio no futuro será distinguir as formas de DCIS susceptíveis de recorrerem e/ou progredir para a doença invasiva das formas mais indolentes da doença e adaptar as decisões de imagem e tratamento em conformidade.