Cannabis-Induced Depersonalization-Derealization Disorder

Uma associação entre o uso de cannabis e o surgimento de distúrbios psicóticos entre indivíduos suscetíveis está sendo cada vez mais descrita na literatura médica (1). No entanto, pouco se sabe sobre como o uso da cannabis se relaciona com outras seqüelas psiquiátricas (2). Além disso, há uma escassez de literatura sobre as características clínicas e fatores de risco do transtorno de despersonalização-deserealização como precipitado pelo uso da cannabis (3).

As principais características clínicas do transtorno de despersonalização-deserealização são experiências persistentes ou recorrentes de despersonalização ou deserealização (4). A despersonalização é um sintoma dissociativo em que se sente como um observador externo com respeito aos pensamentos, ao corpo e às sensações (3). A despersonalização é marcada por sentimentos de irrealidade e desprendimento do próprio ambiente (4), de tal forma que o próprio ambiente é vivenciado como remoto ou desconhecido (5). Ambos os sintomas podem ser causa de angústia significativa e comprometimento funcional (4-6).

São conhecidos episódios de despersonalização ou deserealização em uma ampla gama de distúrbios psiquiátricos, incluindo esquizofrenia (7). Entretanto, pessoas com despersonalização-derealização se distinguem daquelas com distúrbios psicóticos pela presença de testes de realidade intacta em relação ao distúrbio dissociativo (4). Enquanto um indivíduo com esquizofrenia pode acreditar que ele ou ela está realmente fora de seu corpo, pessoas com despersonalização-derealização estão cientes de que a dissociação é meramente uma sensação assustadora (5). Pessoas com despersonalização-deserealização não parecem estar em risco de desenvolver distúrbios psicóticos (2, 3).

A prevalência de despersonalização-deserealização-deserealização ao longo da vida é de aproximadamente 2% tanto nos Estados Unidos quanto no mundo (4). A idade média no início é de 16 anos (8), e mulheres e homens são igualmente afetados (5). Pessoas com o distúrbio podem apresentar distúrbios psiquiátricos comorbidos, incluindo distúrbios de personalidade (8). Entretanto, é incomum que um indivíduo com transtorno de despersonalização-derealização tenha transtorno de personalidade esquizotipado ou esquizoide (8). Os transtornos de personalidade não parecem prever a gravidade dos sintomas (8).

Precipitanteseveracionais têm sido implicados no transtorno de despersonalização-deserealização, incluindo ataques de pânico (3) e drogas recreativas (5). O precipitante de drogas psicoativas mais comum do transtorno é a cannabis (3, 5). Embora os sintomas de despersonalização e deserealização possam ocorrer como parte de um ataque de pânico (5), pessoas com transtorno de despersonalização-deserealização continuam a experimentar sintomas após a resolução do ataque de pânico (3). Um modelo cognitivo sugere que aqueles predispostos à ansiedade podem desenvolver medo em relação a episódios de despersonalização e deerealização (por exemplo, medo de “enlouquecer”), o que pode contribuir para o aparecimento dos sintomas após ataques de pânico ou intoxicação por substâncias (9).

A despersonalização-derealização induzida pela cannabis tem sido descrita na literatura há muitos anos (10, 11). No entanto, este tipo de distúrbio dissociativo não é tipicamente abordado nas revisões contemporâneas que focam as implicações do uso da cannabis (2). Aqui, examinamos dados sobre experiências prolongadas de despersonalização e deserealização após o uso da cannabis para fornecer uma visão das características clínicas e fatores de risco do transtorno de despersonalização-derealização induzido pela cannabis.

Patogênese

Alguns indivíduos que usam cannabis nunca experimentarão despersonalização ou deserealização durante ou após o uso da cannabis (5). Entretanto, a despersonalização e a deserealização continuam sendo potenciais efeitos colaterais da cannabis (12), dos quais muitos clínicos desconhecem (5). Em geral, os sintomas de despersonalização e deserealização induzidos pela canábis são bloqueados pelo período de intoxicação, atingindo um pico de aproximadamente 30 minutos após a ingestão e diminuindo dentro de 120 minutos após a exposição à droga (12, 13). No entanto, entre um subgrupo de pessoas que usam cannabis, os sintomas de despersonalização ou deserealização persistem por semanas, meses ou anos (3, 5), mesmo após a descontinuação da substância (2, 11). Aqueles que apresentam sintomas prolongados podem ter despersonalização-deserealização induzida pela cannabis (2, 10).

A patogénese da despersonalização-deserealização induzida pela cannabis pode ser marcada por uma perturbação dissociativa inicial com uma gravidade que diminui, mas volta mais tarde em episódios que eventualmente se tornam crónicos (3). Em outros casos, o início pode ser mais abrupto, com sintomas que surgem durante a intoxicação e persistem incessantemente durante meses ou anos (5). Para outros indivíduos, os sintomas não ocorrem até horas ou dias após um episódio de uso de cannabis (3).

Factores de risco

Factores transversais parecem estar associados ao risco de despersonalização-deserealização induzida pela cannabis (ver quadro). A maioria dos indivíduos afetados tem um histórico anterior de transtorno de ansiedade (6), como distúrbio de pânico (11) ou fobia social (2). Além disso, os homens (6) e adolescentes (2) podem ser desproporcionalmente afectados por sintomas induzidos pela canábis, talvez devido às maiores taxas de consumo de canábis entre estes grupos (14) ou a factores predisponentes biológicos (6). O uso da cannabis durante períodos de grande sofrimento (11) ou após exposição a trauma (10) pode aumentar o risco de sintomas induzidos pela cannabis. Outros factores de risco podem incluir a retirada súbita do uso regular de cannabis (15), intoxicação grave (10) e histórico de sintomas anteriores induzidos pela cannabis (3) ou sintomas anteriores induzidos por substâncias transitórias (11).

Indivíduos ingénuos à cannabis ou com pouca exposição prévia à substância não parecem ser menos propensos ao aparecimento de despersonalização-deserealização induzida pela cannabis. Simeon et al. (16) examinaram 89 indivíduos que desenvolveram experiências prolongadas de despersonalização e deserealização após o uso da cannabis, 28% dos quais revelaram o uso da cannabis entre 100 e 500 vezes antes do aparecimento dos sintomas. O súbito aparecimento do distúrbio entre pessoas que usam cannabis regularmente pode ser devido a stress de vida que aumenta a sensibilidade à cannabis e o risco de distúrbios mentais. Moran (11) examinou indivíduos que consumiram canábis regularmente enquanto viviam períodos de grande sofrimento, como o divórcio. O uso de cannabis durante tais períodos de angústia parece contribuir para o aparecimento de sintomas entre indivíduos com pouca ou nenhuma exposição prévia (10).

Associação com Ansiedade Aguda

Parece haver uma forte relação entre a ansiedade aguda e o aparecimento de sintomas em ambos os casos de despersonalização-despersonalização-deserealização desordenada (3) induzida pela cannabis e despersonalização-deserealização desrealizada não relacionada ao uso de drogas (8). As pessoas que experimentam sintomas prolongados de despersonalização-deserealização após o uso da cannabis frequentemente relatam um ataque de pânico durante a intoxicação (16), que pode ser devido ao funcionamento alterado do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (17). No entanto, o aparecimento do distúrbio de despersonalização-deserealização induzido pela cannabis nem sempre está associado ao pânico (5), o que sugere que a cannabis pode ser uma causa directa do aparecimento de sintomas sem mediação de sintomas de ansiedade (6).

Sierra e Berrios (18) propuseram que além de um limiar específico de ansiedade, um “mecanismo pré-frontal esquerdo” inibe a amígdala e, por sua vez, o cingulado anterior, levando a uma excitação autonômica embotada e sentimentos de desprendimento do eu. Simultaneamente, sistemas de excitação amígdala desinibidos podem ativar o córtex pré-frontal dorsolateral, inibindo assim o cingulado anterior, dando origem a outras características experienciais de despersonalização-deserealização, incluindo o vazio da mente e indiferença à dor (18). Embora pacientes com distúrbio de despersonalização-deserealização frequentemente mostrem uma excitação autonômica atenuada (3), os dados de imagens PET sobre sintomas transitórios induzidos pela cannabis não suportam este modelo (13). Elucidar como a cannabis pode estar associada ao aparecimento de sintomas é um desafio, dadas as diferentes variedades de cannabis e compostos químicos actualmente disponíveis (19).

Embora se saiba que a ansiedade aguda está envolvida no aparecimento dos sintomas do distúrbio de despersonalização-deserealização, sabe-se menos sobre o porquê de tais sintomas poderem persistir após o uso da cannabis. Em vez de um efeito farmacológico directo, pensa-se que os sintomas persistentes estejam associados a atribuições causais e medos em relação a um episódio de dissociação (20). Alguns pacientes atribuíram os seus sintomas a danos cerebrais (11), enquanto outros recusaram a intervenção farmacológica devido ao medo de tal intervenção, agravando os seus sintomas (11). luz da relação consistente entre ansiedade e sintomas de despersonalização-deserealização (3, 5), é possível que tais crenças ou medos sobre episódios de sintomas possam perpetuar sintomas induzidos por substâncias transitórias (20). Seria menos provável que os sintomas prolongados sejam devidos a efeitos residuais de drogas, dado que o tetrahidrocanabinol é normalmente eliminado do organismo em poucas semanas (2).

Conclusões

Revimos dados sobre experiências prolongadas de despersonalização ou deserealização após o uso da cannabis para fornecer uma visão das características clínicas e fatores de risco do distúrbio de despersonalização-deserealização induzido pela cannabis. A maioria dos fatores de risco foram derivados de casos de indivíduos que receberam um diagnóstico definitivo de despersonalização-deserealização após o uso da cannabis (2, 10, 11). O fator de risco mais significativo parece ser um histórico de ansiedade patológica (3, 5), que pode contribuir tanto para o início dos sintomas (14) quanto para a natureza persistente da síndrome (20). Os jovens machos com tendência à ansiedade que usam cannabis podem estar em risco ultra-alto de despersonalização-deserealização induzida pela cannabis, particularmente quando a cannabis é usada sob uma angústia acentuada.

A desordem de despersonalização-deserealização tem sido considerada um mecanismo de enfrentamento por fios, através do qual sentimentos de irrealidade e desprendimento de si próprio e do seu ambiente ajudam a lidar com a angústia aguda (3). Episódios de despersonalização ou deserealização associados ao uso da cannabis são tipicamente bloqueados no tempo para o período de intoxicação (12). Entretanto, em indivíduos suscetíveis que usam cannabis, “estressores externos e fatores intrapsíquicos podem contribuir para seu uso continuado como mecanismo de defesa”, como descrito por Syzmanski (10). Intervenções destinadas a mitigar a ansiedade e a visar fatores intrapsíquicos podem ser úteis no tratamento da despersonalização-derealização induzida pela maconha (20).

Sintomas prolongados após o uso da maconha têm sido associados a síndromes psicóticas em alguns relatos de casos (10, 11). Entretanto, pessoas que preenchem os critérios diagnósticos para despersonalização-deserealização apresentam com testes de realidade intacta e não apresentam distúrbio psicótico (2, 4). Embora os sintomas do transtorno de despersonalização-derealização possam ocorrer no pródromo da esquizofrenia (3), instrumentos validados utilizados na avaliação da esquizofrenia precoce e tardia não revelaram qualquer evidência de risco de psicose entre pacientes com transtorno de despersonalização-derealização induzido pela cannabis (2). É interessante notar que em nossa revisão, indivíduos que não apresentaram sinais de esquizofrenia prodrómica relataram experimentar algumas das características clínicas mais severas de despersonalização e deserealização, incluindo sensações de separação física de seus corpos e agência (2). A dissociação prolongada e grave após o uso da cannabis pode, portanto, nem sempre ser uma indicação de psicose evolutiva.

Distinguir casos de psicose induzida pela cannabis de casos de despersonalização induzida pela cannabis – o distúrbio de deserealização pode ser crítico para orientar o diagnóstico e tratamento adequados deste distúrbio angustiante de dissociação.

Pontos-chave/pérolas clínicas