Calcaneal Spurs

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Original Editors – Caro De Koninck

Top Contributors – Mahyar Firouzi, Lionel Geernaert, Julie Lhost, Ivakhnov Sergei, Caro De Koninck, Sheik Abdul Khadir, Scott Cornish e Simisola Ajeyalemi

Definição/Descrição

Esporão do calcanhar

Um esporão do calcâneo, ou vulgarmente conhecido como esporão do calcanhar, ocorre quando se forma um surto ósseo no osso do calcanhar. Os esporões calcâneos podem ser localizados na parte de trás do calcanhar (esporão do calcanhar dorsal) ou sob a sola (esporão do calcanhar plantar). Os esporões dorsais estão frequentemente associados a aquiles Tendinopatia, enquanto os esporões sob a sola estão associados a Fascite Plantar.

O ápice do esporão encontra-se na origem da fáscia plantar (no tubérculo medial do calcâneo) ou superior (na origem do músculo flexor digitorum brevis). A relação entre a formação do esporão, o tubérculo medial do calcâneo e a musculatura intrínseca do calcanhar resulta num efeito de tracção constante sobre a fáscia plantar, resultando numa resposta inflamatória.

Anatomia clinicamente relevante

Músculos intrínsecos do pé

Existem numerosos músculos (Soleus, gastrocnemius, plantaris, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis, extensor digitorum brevis, hallucis abductor, extensor alucis brevis, quadratus plantae) e a fáscia plantar que exercem uma força de tração sobre a tuberosidade e regiões adjacentes do calcâneo, especialmente quando ocorre pronação excessiva ou anormal. A origem dos esporões parece ser causada por traumas repetitivos que produzem micro rasgos na fáscia plantar próxima à sua fixação e a tentativa de reparação leva à inflamação que é responsável pela produção e manutenção dos sintomas.

Epidemiologia /Etiologia

A etiologia dos esporões tem sido debatida. Hereditariedade, distúrbios metabólicos, tuberculose, doenças inflamatórias sistêmicas e muitos outros distúrbios também têm sido implicados. O raciocínio atual é que a biomecânica anormal (pronação excessiva ou anormal) é o principal fator etiológico para um calcanhar plantar doloroso e um esporão calcâneo inferior. Pensa-se que o esporão é o resultado de uma falha biomecânica e um achado incidental quando associado a um calcanhar plantar doloroso. Pensa-se que a etiologia mais comum seja uma pronação anormal que resulta num aumento das forças de tensão dentro das estruturas que se fixam na região da tuberosidade do calcâneo.

Asymptomatic heel spurs are relatively common in the normal, adult population. Um estudo epidemiológico constatou que 11% da população adulta dos EUA desenvolveu um esporão do calcâneo que apareceu em achados radiográficos incidentais.

Característica/Apresentação Clínica

O calcanhar doloroso é um problema relativamente comum no pé, mas os esporões do calcâneo não são considerados como uma causa primária de dor no calcanhar. Um esporão do calcâneo é causado por stress a longo prazo na fáscia plantar e nos músculos do pé e pode desenvolver-se como reacção à fascite plantar.

A dor, localizada principalmente na área do processo medial da tuberosidade do calcâneo, é causada por pressão na região da aponeurose plantar ligada ao osso do calcâneo. A condição pode existir sem produzir sintomas, ou pode tornar-se muito dolorosa, mesmo incapacitante.

A maioria dos pacientes com dor no calcanhar são adultos de meia-idade. A obesidade pode ser considerada um fator de risco. Nem todos os esporões de calcanhar causam sintomas e muitas vezes são indolores, mas quando causam sintomas as pessoas muitas vezes sentem mais dor durante as atividades que suportam peso, pela manhã ou após um período de descanso. A dor, porém, não é resultado de pressão mecânica sobre o esporão, mas sim da resposta inflamatória.

Tipo de esporão do calcâneo

Existem 2 tipos de esporões do calcâneo;

  • Os esporões do tipo A são superiores à inserção da fáscia plantar
  • Os esporões do tipo B estendem-se para a frente a partir da inserção da fáscia plantar distalmente dentro da fáscia plantar.
    O comprimento médio dos esporões do tipo A é significativamente maior estatisticamente do que o comprimento médio dos esporões do tipo B, embora os pacientes com esporões do tipo B tenham relatado dores clínicas mais graves.

Os esporões podem ser classificados em 3 tipos distintos:

  • Existem aqueles que são grandes em tamanho, mas que são assintomáticos, porque o ângulo de crescimento é tal que o esporão se agravou através do suporte de peso e/ou as alterações inflamatórias pararam.
  • Os 2º tipo são grandes, mas dolorosos no suporte de peso, porque o passo do calcâneo foi alterado por uma depressão do arco longitudinal e, como resultado, o esporão pode tornar-se um ponto de suporte de peso, causando por vezes dores refratárias intratáveis.
  • Este 3º tipo tem apenas uma pequena quantidade de proliferação e seu contorno é irregular e recortado, geralmente acompanhado por uma área de densidade diminuída em torno da origem da fáscia plantar, indicando um processo inflamatório subagudo. Todos os esporões calcâneos, sem dúvida, começam desta forma, mas apenas alguns se tornam sintomáticos nesta fase, pois os fatores etiológicos são agudos.

Diagnóstico diferencial

Como a dor crônica do calcanhar é uma manifestação comum de muitas condições, estas devem ser excluídas antes de se planejar o tratamento. Diagnóstico por imagem e sinais médicos são frequentemente usados para diferenciar algumas das condições que são mencionadas abaixo dos esporões do calcâneo.

Causas musculoesqueléticas

  • Tendinite peroneal: (inflamação de um ou ambos os tendões peroneais)
    • Ressonância magnética ou investigação ultra-sonográfica
  • Deformidade de Haglund (com ou sem bursite): proeminência óssea posterior-superior sintomática do calcâneo
    • Radiografias ou Sonografia do pé em dorsiflexão máxima
  • Doença de Sever (apófise do calcâneo): inflamação da apófise do calcâneo devido a sobrecarga
    • Exame clínico, ultra-sonográfico

Influências traumáticas

  • Fracturas do calcâneo (e fracturas de esforço): fracturas como consequência de carga repetitiva no calcanhar
    • Regras do tornozelo de Ottawa, Radiografia, RM (isotópica) e ultra-sonografia.

Causas neurológicas

  • Entrapagem do nervo baxter: (compressão crônica do primeiro ramo do nervo plantar lateral)
    • Clínico (sinal de Tinel)
  • Síndrome do túnel de Tarsal (sinus tarsi): Impacto do nervo tibial posterior
    • Clínico (sinal de Tinel, teste de dorsiflexão-eversão)

Outros

  • Sindrome do bloco adiposo do calcanhar: Atrofia ou inflamação do amortecedor de choque ou do corpo adiposo
    • Clínico, ultra-som
  • Dores no tornozelo lateral crônicos com outra causa:
    • Ressonância magnética

Procedimentos de diagnóstico

Um diagnóstico é baseado na história do paciente e nos resultados do exame físico. O diagnóstico é geralmente confirmado pelo raio-X, mas também são utilizados outros adjuvantes de diagnóstico. A radiologia pode mostrar formação de esporão calcâneo ou calcificação na inserção do tendão de Aquiles ou na origem da fáscia plantar. Raramente é necessária uma ressonância magnética.

Medidas de Resultados

  • Escala de Extremidade Inferior (LEFS)
  • Base de Dados de Medidas de Resultados

Exame

Existem diferentes aspectos que devem ser levados em consideração ao realizar o exame clínico.

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  • Sua amplitude de movimento limitada no tornozelo e pé, especialmente a dorsiflexão passiva dos dedos?
  • Palpação da fáscia plantar proximal no calcanhar. A presença de um esporão calcâneo, qualquer sensibilidade (local/severidade) ou deformidades podem ser sentidas (em combinação com a dorsiflexão)
  • Existe alguma atrofia do calcanhar em comparação com o outro pé em combinação com força muscular reduzida?
  • Existe algum inchaço?
  • Sensação
  • Presença de hipestesia/dishesias do nervo tibial? Sinal de formigueiro
  • Existem lágrimas na pele do pé?
  • Nalguma diferença no alinhamento do pé em comparação com o outro pé?
  • Aumento do peso?
  • Avaliação da marcha

Gestão

‘A revisão das orientações clínicas 2010 delineia diferentes fases, divididas em camadas. Se um determinado nível reduzir os sintomas, o tratamento deve continuar. Se não for relatada qualquer melhoria, então o tratamento passa para um nível superior.

Calendário recomendado do tratamento antes de subir um nível se não houver melhoria nos sintomas:
Nível 1: 6 semanas
Nível 2: 6 meses
Nível 3: 6 meses

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Medicamentos de gestão

Tier I
● Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs)
Recomendação de grau I
● Injecções de cortisona
Recomendação de grau B

Tier II
● Repetir injecções de cortisona
Recomendação classe B
● Toxina botulínica
Recomendação classe I

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Tier III
● Fasciotomia plantar endoscópica
● In-fasciotomia por passos
● Técnica cirúrgica minimamente invasiva
Todas as recomendações de grau B

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Manejo conservador

Tier I
● Acolchoamento e cintas do pé

● Palmilhas ortodônticas terapêuticas para alívio da dor a curto prazo
● Aquiles e alongamento da fáscia plantar
● Dispositivo ortopédico pré-fabricado e personalizado. O aparelho pré-fabricado apresenta melhores resultados em relação ao aparelho personalizado na melhora dos sintomas
Relação B
● Talas noturnas
Relação B recomendação
●Physiotherapy>Relação I recomendação
● Imobilização por fundição ou imobilização da bota
Relação C recomendação

Tier III
● ESWT (Extracorporal Shock Wave Therapy)
Recomendação de grau B
● Radiofrequência bipolar (microtenotomia)
Recomendação de grau C

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Provas ausentes nas Directrizes

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Alguns tratamentos são comprovadamente eficazes no tratamento da fascite plantar, mas não na presença de esporas de calcâneo. Essas recomendações só podem, portanto, ser utilizadas quando o esporão do calcâneo está associado à fascite plantar.

Radiofrequência bipolar (microtenotomia) :
Nas diretrizes, este tratamento recebeu uma recomendação de grau C. Este grau pode mudar no futuro, até novas pesquisas.

  • Março 2015: “A microtenotomia bipolar de radiofrequência parece ser um procedimento seguro que pode proporcionar resultados equivalentes aos da cirurgia aberta, com menos morbilidade, para a fascite plantar recalcitrante.”
  • Dezembro de 2015: “RM é tão eficaz como PF no tratamento da fascite plantar. Os pacientes que foram submetidos a ambos os procedimentos não tiveram nenhum benefício e uma maior taxa de complicações”. Para uma eficácia a longo prazo é necessária uma maior coorte de investigação.

Administração da terapia física

Busos calcaneares, tanto os esporões superiores como os inferiores, são tratados com fisioterapia convencional.

  • Radioterapia de baixa dose (efeitos secundários e síndromes de radiação)
    Usando este método, há evidências de que a re-irritação do esporão doloroso do calcanhar é um tratamento seguro e eficaz. Houve uma resposta significativa durante pelo menos 2 anos na redução da dor, embora um efeito placebo possa ocorrer. No entanto, ainda não há uma decisão clara sobre qual a dose mais eficaz, seja 1,0 Gy ou 0,5 Gy.
  • A terapia com crioultrasonsons e a crioterapia são ambas eficazes no tratamento da fascite plantar crónica com esporas de calcanhar. A terapia com crioultrasonsons parece oferecer melhores resultados.
  • Termoterapia
    A terapia fria pode ser usada para aliviar a inflamação e reduzir a dor.
    Terapia de calor para relaxar os músculos tensos e promover o oxigênio e o fluxo sanguíneo para a área afetada. A termoterapia pode ser útil para a redução da dor durante os exercícios.
  • A terapia com laser de baixo nível é um método eficaz para tratar os esporões dos calcanhares. Embora, mais pesquisas com grupos maiores são necessárias para mais evidências.
  • A terapia convencional inclui ultra-som, tratamento com laser, alongamento passivo e ativo e fortalecimento dos músculos das pernas, aplicações frias e quentes (Banho de Contraste). O objetivo é eliminar a inflamação em torno do esporão. Este programa de tratamento pode levar de 6 a 12 meses para a resolução dos sintomas.
  • Tratamento conservador: Embora os tratamentos conservadores possam ajudar a reduzir os sintomas dos esporões ósseos, nem sempre tratam a fonte da sua dor.
  • A terapia por ondas de choque radiais consiste em ondas mecânicas de muito alta energia, dirigidas à fascite plantar, para ajudar a reduzir a inflamação.
  • Terapia por Ondas de Choque Extracorporal (ESWT): Vários estudos sugerem que a ESWT não é um tratamento eficaz para a fascite plantar. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Esta discrepância entre estudos significa que é necessário mais apoio para um tratamento eficaz com ESWT, pois houve um efeito positivo notável do ESWT apontado para o esporão do calcâneo, mas a diferença entre a presença e a ausência de um esporão do calcâneo não foi significativa o suficiente. De acordo com De Vera Barredo et al.(2007), talas noturnas, massagem, colagem, acupuntura, gesso de caminhada, laserterapia e crioterapia são mais eficazes. Shafshak relatou que o ESWT pareceu eficaz no alívio da dor no calcanhar entre pacientes com esporão calcâneo, especialmente quando administrado nos primeiros 4 meses após o início dos sintomas de um paciente. O ECSWT é recomendado para ser a primeira escolha no tratamento do esporão do calcâneo e é mais eficaz quando o tratamento é pelo menos 3×500 impulsos. Yalcin, entretanto, sugeriu que o ESWT talvez não seja a terapia mais eficaz para os esporões de calcanhar. Após cinco tratamentos com ESWT, nenhum paciente teve reduções significativas dos esporões, mas 19 pacientes (17,6%) tiveram uma diminuição no ângulo do esporão, 23 pacientes (21,3%) tiveram uma diminuição nas dimensões do esporão, e um paciente teve um esporão quebrado. A terapia produziu, contudo, efeitos significativos na redução dos sintomas dos pacientes. São necessários mais estudos sobre a eficácia do ESWT.

Órteses

O efeito das órteses só é relevante quando o esporão do calcâneo está relacionado à fascite plantar.

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Fascos nocturnos

Talas nocturnas

Um tratamento conservador em combinação com o uso de uma tala nocturna que mantém o tornozelo em 5 graus de dorsiflexão durante oito semanas; Pacientes sem tratamentos prévios para fasciitisobter alívio significativo da dor no calcanhar a curto prazo com o uso de uma placa noturna incorporada em métodos conservadores; contudo, esta aplicação não tem um efeito significativo na prevenção de recidivas após um seguimento de dois anos.

Inserção do calcanhar

Inserção do calcanhar

Inserção do calcanhar ou espigões do calcanhar devem aliviar a pressão e inflamação do calcanhar e apanhar as forças de choque e distribuí-las uniformemente ao longo do calcanhar reduzindo o stress. No entanto, Chia sugeriu que os espigões do calcanhar eram ineficazes para reduzir a pressão no pé traseiro e aumentar as forças de pico do pé traseiro, enquanto as ortóteses e as ortóteses personalizadas reduziam as forças de pico do pé traseiro em ambos os lados. As ortóteses pré-fabricadas e personalizadas são, portanto, úteis na distribuição uniforme da pressão sobre a região do retropé.

Footwear Modificação do pé

  • Footlogics: proporcionam alívio da Fascite Plantar (dor no calcanhar e esporões no calcanhar), da Tendinopatia de Aquiles e também da dor no antepé. Visa corrigir a sobrepronação, arcos caídos e pés chatos.
  • Insolas: Pacientes com dor no calcanhar, diagnosticada como lesão de Sever, usaram palmilhas sem outros tratamentos adicionados e todos os pacientes mantiveram o seu alto nível de actividade física durante todo o período de estudo. Foi encontrada uma redução significativa da dor durante a atividade física ao usar palmilhas.

Clinical Bottom Line

Calcaneal spurs are boney growths at the back of the heel (dorsal) or under the sole of the foot (plantar). Os esporões dorsais estão associados à tendinopatia de Aquiles e a fascite plantar à fascite plantar. A sua etiologia parece estar ligada a traumas repetitivos aos músculos e tendões associados com a tentativa de reparação dos micro dentes, causando inflamação e dor. A biomecânica anormal é pensada para a razão desta reacção. A dor é comumente sentida no calcanhar, na marcha afetada e no suporte de peso, mas o diagnóstico diferencial deve ser excluído ao número de condições possíveis para um protocolo de tratamento adequado. O raio-X é uma ferramenta de diagnóstico eficaz. A gestão pode ser médica ou não médica, dependendo da resposta de um indivíduo.

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