Câncer endometrial

Câncer de endométrio é principalmente adenocarcinoma decorrente do revestimento do útero e é um tumor dependente do estrogénio. Este é distinto do carcinoma do colo do útero que é o carcinoma espinocelular. O câncer do corpo do útero pode incluir sarcoma miométrio.

Patogênese

A grande maioria dos cânceres do endométrio (80%) são adenocarcinomas. Eles podem ser indiferenciados.

Existem dois tipos principais de câncer endometrial, correspondendo ao endometrióide dependente de estrogênio (tipo 1) e carcinomas não endometrióides independentes de estrogênio (tipo 2).

Epidemiologia

90% das mulheres com câncer endometrial têm mais de 50 anos de idade. Mais de 90% dos casos ocorrem em mulheres com mais de 50 anos de idade, com idade média de 63 anos. O câncer endometrial é o quarto câncer mais comum em mulheres no Reino Unido.

É mais comum nas sociedades ocidentais, mas está se tornando mais comum na Ásia. No Reino Unido há cerca de 8.600 novos casos por ano.

Factores de risco

Períodos prolongados de estrogénios não opostos são o principal factor de risco. Quando o estrogênio não é modificado pelos efeitos da progesterona, este é denominado “estrogênio não oponível”.

Isso pode ocorrer como resultado de medicamentos ou em ciclos anovulatórios onde o corpo lúteo não amadurece e segrega progesterona. O diagnóstico histológico pode ser difícil, pois a hiperplasia endometrial bruta pode parecer um carcinoma bem diferenciado.

Os fatores de risco para câncer endometrial incluem:

• Ser nulo – isto aumenta o risco em duas ou três vezes. Isto pode ser por escolha ou como resultado de infertilidade com ciclos anovulatórios.
• Menopausa após a idade de 52,
• Obesidade – aumenta os níveis de estrogénio:
  • Quanto maior a obesidade, maior o risco.
  • No Reino Unido, aproximadamente 50% dos cancros endometriais são atribuíveis à obesidade.
• A hiperplasia endometrial é composta de um espectro de alterações no endométrio, variando de um padrão ligeiramente desordenado que exagera as alterações observadas na fase proliferativa tardia do ciclo menstrual até lesões hipercrómicas irregulares, semelhantes ao adenocarcinoma endometrióide.
• A hiperplasia endometrial está associada à presença de câncer endometrial concomitante.
• As mulheres que têm câncer de cólon não-polipose hereditário (HNPCC) têm um risco vitalício de 30-60% de desenvolver câncer endometrial.
• Síndrome do ovário policístico.
• Diabetes mellitus – há um ligeiro mas significativo e consistente aumento no risco de cancro endometrial acidental entre mulheres com diabetes mellitus tipo 2.
• Tamoxifen está associado a um aumento no risco de cancro endometrial. Entretanto, o risco de câncer de endométrio é baixo nas mulheres com menos de 50 anos de idade que tomam tamoxifeno para prevenção de câncer de mama.
• Estrogênio não oponível aumenta o risco de câncer de endométrio. A progesterona, no entanto, neutraliza o efeito adverso dos estrogénios.
• O uso de contraceptivos orais combinados reduz realmente o risco de desenvolver cancro endometrial na vida posterior.

Apresentação

História

Classicamente, o cancro endometrial apresenta-se como hemorragia pós-menopausa (PMB) e, embora esta não seja a única causa, deve ser excluída. O sangramento uterino anormal é o sintoma que se apresenta em 90% dos casos. Pode também apresentar-se ao redor ou antes da menopausa em cerca de 20-25% dos casos com irregularidades do ciclo menstrual.

Examinação

Sem que a doença esteja bem avançada é improvável que haja qualquer anormalidade física.

Se um esfregaço cervical recente não tiver sido feito, isto deve ser feito. (Ocasionalmente, um esfregaço pode mostrar tufos de adenocarcinoma, mas isto não é confiável e não é um substituto para investigação adicional).)

Investigação

Sondagem transvaginal (TVUS)

Quando existem competências e recursos locais suficientes, a TVUS scan é um procedimento de primeira linha apropriado para identificar quais as mulheres com PMB com maior risco de cancro endometrial.

A espessura endometrial média em mulheres na pós-menopausa é muito mais fina do que em mulheres na pré-menopausa. O espessamento do endométrio pode indicar a presença de patologia. Em geral, quanto mais espesso o endométrio, maior a probabilidade de patologia importante – ou seja, de câncer endometrial estar presente.

OTVUS usando um corte de 3 mm tem alta sensibilidade para detectar câncer endometrial e pode identificar mulheres com PMB que são altamente improváveis de ter câncer endometrial, evitando assim biópsia endometrial mais invasiva.

Alguns centros usam 4 mm ou mesmo 5 mm como corte para biópsia endometrial.

Além disso, padrões endometriais malignos e benignos podem ser frequentemente determinados por TVUS, o que pode ajudar no diagnóstico.

NB: a incidência de câncer endometrial em mulheres pós-menopausadas com endométrio espessado em TVUS sem sangramento vaginal é baixa.

Biópsia endometrial

O diagnóstico definitivo em PMB é feito por histologia. No passado, as amostras endometriais eram obtidas por dilatação e curetagem. Uma amostra é agora geralmente obtida por biópsia endometrial feita durante uma histeroscopia ambulatorial. Todos os métodos de amostragem do endométrio falham alguns cancros.

Histeroscopia

Histeroscopia e biópsia (curetagem) são a técnica diagnóstica preferida para detectar pólipos e outras lesões benignas. A histeroscopia pode ser realizada como um procedimento ambulatorial, embora algumas mulheres exijam anestesia geral.

A precisão diagnóstica para histeroscopia é alta para câncer endometrial, pólipos e miomas submucosos, mas moderada apenas para hiperplasia endometrial.

NB: muitas mulheres também têm um CXR, exames de sangue (hemograma e LFT).

Estagiamento

Histerectomia abdominal total com salpingo-oophorectomia bilateral é necessária tanto como tratamento primário quanto com a finalidade de estadiamento.

A Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO) dá o seguinte estadiamento:

Câncer endometrial estágio I
Carcoma confinado ao corpus uteri:

• IA confinado ao endométrio sem miométrio invadido, ou com menos da metade.
• I invasão do miométrio igual ou superior a metade.

Câncer endometrial estágio II
Envolve o corpus e há invasão no estroma cervical, mas não se estendeu para fora do útero.

Câncer endometrial Estágio III
Câncer endometrial estágio III: tem propagação local ou regional além do útero:

• Estágio IIIA é invasão de serosa ou adnexa ou citologia peritoneal positiva e possivelmente mais de uma destas.
• Estágio IIIB é metástase vaginal ou para-metrial.
• Estágio IIIC são metástases para os linfonodos pélvicos (IIIC1) ou para-aórticos (IIIC2), ou ambos.

Câncer endometrial estágio IV
É o envolvimento da mucosa vesical ou intestinal, ou metástase distante:

• Estágio IV é o envolvimento da mucosa intestinal ou vesical.
• Estágio IVB é metástase distante incluindo nós no abdômen ou região inguinal.

Câncer de endométrio é agrupado mais adiante
Um agrupamento mais adiante com significância prognóstica é possível com aprovação FIGO, baseado no grau de diferenciação tumoral como segue:

• G1 é de 5% ou menos de um padrão de crescimento sólido não-químico ou não-morular.
• G2 é 6-50% de um padrão de crescimento sólido não-químico ou não-morular.
• G3 é mais de 50% de um padrão de crescimento sólido não-químico ou não-morular.

Gestão

O tratamento depende do estágio:

• Estágio I requer histerectomia abdominal total com salpingo-ooforectomia bilateral. O papel da linfadenectomia é debatido.
• O uso de progestagênio no tratamento do câncer endométrico endometrial estágio IA sem invasão do miométrio é uma opção para aquelas mulheres que querem preservar sua fertilidade.
• No estágio II deve haver histerectomia radical com desobstrução sistemática dos nódulos pélvicos. A linfadenectomia para-aórtica também pode ser considerada. A linfadenectomia é importante para o estadiamento e como guia para a terapia adjuvante.
• Estados III e IV são mais bem tratados com a cirurgia de desbulhagem máxima nas mulheres com bom estado de desempenho e tumor ressecável. Embora não haja evidências conclusivas, uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia é usual.
• Biópsia dos linfonodos sentinela pode ser realizada em alguns casos.
• A cada vez mais, métodos laparoscópicos são realizados, com taxas de sobrevida equivalentes e melhor recuperação pós-operatória em comparação à cirurgia aberta.
• Quando a cirurgia não é possível devido a contra-indicações médicas, pode ser utilizada radioterapia de feixe externo e radioterapia intracavitária.
• O tratamento juvante é adaptado de acordo com a histologia e estágio.
• O tratamento padrão da recorrência vaginal é a radioterapia.
• A recorrência pode responder à radioterapia. A radioterapia radical para recorrência local é eficaz em mais da metade dos casos.
• A quimioterapia platinada pós-operatória está associada a um pequeno benefício na sobrevida sem progressão e na sobrevida global, independentemente do tratamento radioterápico.
• Existe evidência de qualidade moderada de que a quimioterapia aumenta o tempo de sobrevida após cirurgia primária em aproximadamente 25% em relação à radioterapia no estádio III e IV do câncer endometrial.
• O tratamento sistêmico da doença metastática e recidiva pode envolver terapia endócrina ou quimioterapia citotóxica.

Prognóstico

As mulheres que são diagnosticadas precocemente têm um prognóstico muito melhor. A maioria das recidivas ocorrerá nos primeiros três anos após o tratamento. A maioria das mulheres será diagnosticada com doença em estágio inicial e são curadas com cirurgia.

A taxa de sobrevivência global de 20 anos para todas as formas de câncer endometrial é de cerca de 80%. Isto em comparação com 62% para células claras e 53% para carcinomas papilares.

Prognóstico depende do tipo e estágio do tumor. A sobrevida global em cinco anos varia de 74% a 91% em pacientes sem doença metastática.

Imagrecimento do IMC tem se mostrado significativamente associado ao aumento da mortalidade por todas as causas em mulheres com câncer endometrial.