Avaliar a freqüência de pulso em pacientes adultos

Introdução

Células requerem um suprimento constante de oxigênio e nutrientes, e devem remover continuamente produtos residuais como o dióxido de carbono. É função do sistema circulatório transportar nutrientes, oxigénio, dióxido de carbono, metabolitos de resíduos e hormonas por todo o corpo.

O sistema circulatório é composto pelo coração, vasos sanguíneos e sangue. O coração age como uma bomba para gerar a pressão arterial, que conduz o sangue através dos vasos sanguíneos. As artérias – vasos de parede espessa – transportam o sangue para longe do coração a alta pressão. As artérias maiores têm fibras elásticas dentro das suas paredes que lhes permitem esticar-se momentaneamente à medida que se enchem de sangue quando o coração se contrai e bombeia sangue à volta do corpo. Estas artérias elásticas recuam à medida que o coração relaxa.

Qual é o pulso?

O alongamento e relaxamento momentâneo das artérias ocorre a cada batimento cardíaco – é o que se sente como o pulso, e deve ter um ritmo regular e consistente. O pulso começa na aorta (para o sistema sistêmico) e se espalha como uma “onda de pulso”, que percorre todas as artérias. Quanto mais longe do coração a artéria está localizada, mais fraco é o pulso, porque a energia do pulso se dissipa à medida que se move através das artérias. Quando o sangue chega aos capilares, não há mais pulso, e os pulsos não podem ser sentidos nas veias que devolvem o sangue ao coração.

O pulso é uma onda de pressão na parede arterial. Se uma parede arterial é pressionada em um ponto de pulso, o pulso de pressão na parede arterial pode ser sentido à medida que o sangue é espremido junto com cada contração do coração. O pulso, portanto, ocorre a cada batimento cardíaco; a freqüência, ou ritmo, em que é sentido indica o ritmo em que o coração está batendo (a freqüência cardíaca).

A força (ou amplitude) do pulso depende do volume de sangue espremido para fora do coração a cada batimento; isto é chamado de volume do derrame. A força do pulso também é influenciada pela extensão da elasticidade da parede da artéria. As artérias tornam-se mais rígidas com a idade – isto é chamado de arteriosclerose – e a extensão em que podem esticar com cada pulso reduz.

Anatomia e função do coração

A frequência cardíaca e o volume do AVC determinam o débito cardíaco – o volume de sangue bombeado para fora do coração a cada minuto. Como pode ser esperado, o débito cardíaco deve ser mantido em todo o momento para que a circulação continue. A frequência cardíaca, e portanto a frequência de pulso, depende de vários factores fisiológicos.

O tecido do músculo requer um sinal eléctrico para se contrair. Para os músculos esqueléticos, que são usados para mover membros e alterar a postura, este sinal elétrico vem dos nervos periféricos; entretanto, o miocárdio – que é o músculo que compõe a maior parte do coração – pode gerar seu próprio sinal.

Este sinal vem do nó sinoatrial (mais comumente chamado de marcapasso), que é uma mancha de tecido especializado no átrio direito. Ele constitui uma onda de atividade elétrica e se espalha pelos átrios e então, após um pequeno atraso no nó atrioventricular, percorre o feixe de His (células especializadas do músculo cardíaco que transmitem impulsos elétricos) e através dos ventrículos. Isto faz com que os átrios se contraiam juntos para bombear o sangue para os ventrículos. Os ventrículos então se contraem, produzindo a pressão para espremer o sangue do coração. O sinal elétrico é levado através do músculo cardíaco pelo sistema de condução do coração. A energia é conhecida como sinergia porque cada ação resulta em outra, como uma linha de dominó caindo. A atividade elétrica do coração pode ser captada em um eletrocardiograma e exibida como um eletrocardiógrafo.

O marcapasso tem uma freqüência natural, que é de cerca de 90 batimentos por minuto. Este marcapasso natural tem uma frequência cardíaca mais rápida que a frequência cardíaca normal em repouso. Em repouso, algo diminui a frequência cardíaca; para entender isto, os outros fatores que afetam a frequência cardíaca devem ser considerados.

O coração é fornecido com fibras nervosas do sistema nervoso autônomo, que tem duas divisões:

• O sistema nervoso simpático;
• O sistema nervoso parassimpático.

Em geral, as ações destas duas divisões se opõem. O sistema nervoso simpático faz com que a freqüência cardíaca aumente e aumenta a força com que o coração se contrai, enquanto o sistema parassimpático faz com que a freqüência cardíaca diminua. Este duplo fornecimento nervoso permite que a frequência cardíaca seja regulada cuidadosamente. Em repouso, a estimulação do nervo parassimpático predomina e age para diminuir a frequência cardíaca a partir do seu ritmo natural de marcapasso. Muitos fatores ativarão o sistema nervoso simpático para causar um aumento na freqüência cardíaca (e, portanto, na freqüência de pulso), incluindo:

• Exercício;
• Pain;
• Infecção;
• Ansiedade e outras formas de estresse (exames, entrevistas);
• Exciência.

Hormônios transversais também afetam a freqüência cardíaca; um deles é a adrenalina, que é comumente reconhecida. Esta é produzida a partir das glândulas supra-renais, após estimulação nervosa simpática. A adrenalina age da mesma forma que o sistema nervoso simpático e irá acelerar a frequência cardíaca, aumentando a força de contração. Isto pode produzir um pulso rápido e limitador.

Avaliando os pulsos: o que procurar

Um pulso adulto normal baterá regularmente entre 60 e 100 vezes a cada minuto em repouso; em bebês e crianças são muito mais rápidos. Os pulsos geralmente são facilmente palpáveis; pacientes com pulso fraco ou instável devem ser avaliados mais a fundo; pulsos fracos indicam redução do débito cardíaco e podem progredir para deterioração, por exemplo, desmaios, ou talvez um problema mais grave.

O ritmo dos pulsos deve ser regular e consistente; pulsos instáveis ou irregulares indicam contrações irregulares do coração e devem ser encaminhados a um médico sênior. Um pulso forte e limitante indica pressão arterial elevada.

É importante que qualquer desvio da norma possa ser facilmente explicado. Como mencionado, dor, estresse ou esforço aumentarão a freqüência de pulso, mas deve retornar ao normal quando o gatilho subjacente for diminuído. Um pulso mais lento do que o normal pode resultar de alguns medicamentos, por exemplo digoxina e beta-bloqueadores, e também pode estar presente em pessoas acostumadas à atividade extenuante. No caso de pessoas muito em forma, um pulso mais lento resulta de sua capacidade cardíaca ser aumentada e, portanto, precisar bater menos vezes para circular o sangue adequadamente. As competências e documentação necessárias estão listadas na Caixa 1.

Pulsos principais

Existem muitos pulsos no corpo, mas os principais são:

• Carotídea;
• Brachial;
• Radial;
• Femoral;
• Posterior tibial;
• Pedal dorsal.

Ao avaliar qualquer pulso, o local a ser avaliado deve idealmente estar nivelado com, ou abaixo, do nível do coração. Se o local estiver acima do coração, o sangue está viajando para cima e, portanto, o pulso pode ser menos fácil de palpar. Algumas pessoas têm pulsos palpáveis mais fortes de um lado do que do outro, então se você tiver dificuldade em sentir um pulso, tente o lado oposto.

As avaliações de pulso devem sempre ser documentadas com precisão, e quaisquer desvios da norma devem ser relatados. Desde que sejam conscientes e competentes, o consentimento do paciente deve ser obtido antes da avaliação do pulso.

Pulso carotídeo

O ponto de referência para este pulso é o triângulo anterior. Este é formado pela mandíbula, traquéia e músculo. O pulso carotídeo está localizado em frente ao esternocleidomastóide (Fig. 1, anexado) e às vezes é mais profundo do que o previsto. Ao localizar este pulso, a cabeça do paciente deve estar em uma posição confortável que não requeira hiperextensão.

É importante avaliar este pulso apenas de um lado e mover progressivamente a ponta dos dedos em direção ao local de palpação previsto. Deve-se ter cuidado ao avaliar o pulso carotídeo devido à proximidade do seio carotídeo – a estimulação do seio carotídeo pode resultar numa frequência de pulso reduzida, o que será indesejável para um paciente com bradicardia, por exemplo.

Pulso braquial

Este pulso é comumente usado quando se avalia manualmente a pressão arterial. O local principal é no plexo braquial, em linha com o tendão do bíceps. O braço do paciente deve ser estendido, com a palma da mão voltada para cima. Encontrar o aspecto medial do antebraço volar, próximo à articulação do cotovelo e estilóide ulnar (Fig. 2, anexado).

Pulso radial

Para encontrar o pulso radial, traçar o polegar até sua base e até onde o osso radial começa no punho. No aspecto volar/palmar está o styloid radial – o osso espessado na extremidade distal do rádio. A aplicação de excesso ou pressão insuficiente dificultará a sensação do pulso; a pressão ideal é igual ao peso da mão e do punho, o que acontecerá automaticamente quando a posição correta for adotada e o pulso for sentido para.

Para alcançar a posição correta, colocar duas pontas de dedos diretamente ao lado da estilóide radial, apenas para o interior (Fig. 3, anexada). Vire a mão do paciente para permitir que ela fique pendurada na ponta dos seus dedos. Certifique-se de que o braço do paciente está relaxado, de modo a suportar o peso da mão e do pulso na ponta dos dedos.

Se o paciente tiver mãos frias, um pulso radial pode ser difícil de palpar devido à redução da circulação periférica. Da mesma forma, se a pressão arterial estiver muito baixa, a circulação periférica estará comprometida.

Pulso femoral

A artéria femoral encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a coluna ilíaca superior anterior (Fig. 4, anexada). A pulsação máxima da artéria femoral ocorre imediatamente abaixo do nível do ligamento inguinal. Use as pontas dos dedos para pressionar esta área. Se houver muita gordura subcutânea você precisará pressionar com mais firmeza, porém tenha cuidado para não comprimir muito a artéria ou o pulso não será sentido.

Pulso tibialosterior

Localizar o tornozelo interno (maléolo medial) e sentir 2-3cm atrás e abaixo dele (Fig. 5, anexado). O pulso tibial posterior é mais profundo que o pulso do pedal dorsal e requer mais concentração para localizar e avaliar.

Pulso do pedal dorsal

Para encontrar o pulso do pedal dorsal, trace uma linha entre o maléolo medial e lateral em direção ao primeiro dedo do pé. O pulso está localizado entre os maléolos e pode ser encontrado a cerca de um terço da distância até o primeiro dedo do pé (Fig. 6, anexa).

Conclusão

Avaliação do pulso é um elemento chave dos cuidados de saúde e é usada para indicar o estado de saúde do paciente. É, portanto, vital que os enfermeiros se sintam confiantes na sua capacidade de localizar e medir com precisão os pulsos. Existem muitos pulsos em todo o corpo e, além de serem capazes de localizá-los, os enfermeiros devem estar cientes dos fatores que podem afetar a freqüência de pulso para que estes possam ser levados em consideração.

Após que os locais de pulso selecionados tenham sido localizados e a freqüência de pulso tomada, ela deve ser documentada com precisão. O paciente deve ser sempre encaminhado para outro profissional de saúde se for detectada qualquer anormalidade.