As recomendações para a actividade do paciente após a substituição do joelho variam entre os cirurgiões

Durante a recuperação após a cirurgia de substituição do joelho, o exercício é crítico. Após a recuperação inicial, os pacientes vão querer retomar actividades mais extenuantes. Além do exercício prescrito por um fisioterapeuta, vários estudos têm mostrado que pacientes que participaram de atividades atléticas antes da cirurgia vão querer continuar esta prática após a cirurgia. No entanto, a quantidade de atividade e o quanto esta atividade deve ser extenuante permanece pouco clara.

“Temos apenas instinto instintivo quanto ao que é melhor para o implante e o que não é”, disse Richard Iorio, MD, à Ortopedia Hoje. “Em geral, se o paciente se sentir confortável, se for educado e bem treinado na atividade e puder fazê-lo sem dor ou desconforto e se for bom para sua aptidão cardiovascular, vamos incentivar a participação”.

Uma revisão da literatura feita por Michael R. Bloomfield, MD, e seus colegas mostraram que procedimentos articulares totais “estão sendo realizados cada vez mais em pacientes mais ativos”, com 19% dos pacientes retornando às atividades atléticas após a substituição do joelho. Entretanto, outras pesquisas têm mostrado que há poucas informações revisadas por pares para ajudar os cirurgiões ortopédicos a aconselhar seus pacientes sobre a atividade atlética apropriada após a substituição do joelho.

“Sempre houve uma filosofia de que o paciente e o cirurgião querem que a substituição da articulação dure o máximo de tempo possível – esperemos que, durante toda a vida do paciente”, disse Thomas P. Schmalzried, MD, à Ortopedia Hoje. “Mas isso contrasta com a filosofia de que os pacientes são submetidos a uma cirurgia de substituição de articulações para desfrutar de uma melhor qualidade de vida e há certas atividades físicas que aumentam sua qualidade de vida”. Há uma grande controvérsia sobre a conveniência em relação à capacidade”

Baixo vs. alto impacto

Os cirurgiões notáveis de Ortopedia recomendarão contra atividades que tenham um alto risco de quedas ou lesões ao implante”. Mary I. O’Connor, MD, observou que quando se trata de retornar às atividades esportivas, ela recomenda fortemente que seus pacientes evitem correr e pular como parte de sua rotina de exercícios.

Image: Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases

“Eu encorajo fortemente os meus pacientes substitutos das articulações a fazerem exercícios de baixo impacto, tais como caminhar, andar de bicicleta, nadar, usar o elíptico e fazer musculação com pesos mais baixos/mais altos. Manter os músculos fortes é essencial para promover a função e combater a sarcopenia, que ocorre com a idade”, disse O’Connor à Ortopedia Hoje. “Ainda gosto que os pacientes evitem correr e saltar, pois não acredito que os implantes tenham sido projetados para essas atividades de alto impacto”

De acordo com a The Knee Society, as atividades apropriadas para os pacientes após a cirurgia de substituição da articulação incluem ciclismo, calistenia, natação, remo de baixa resistência, caminhada, caminhada, levantamento de peso de baixa resistência e uso de máquinas de esqui estacionárias. Outras actividades adequadas incluem bowling, croquet, golfe, ténis duplo, ténis de mesa e salão de baile e dança quadrada. De acordo com a The Knee Society, atividades como esqui alpino, mergulho, patinação em linha, patinação no gelo, softball, voleibol, caminhada rápida, equitação, caça e aeróbica de baixo impacto são adequadas, mas incluem mais risco. Basebol, basquete, futebol, hóquei, futebol, ginástica, jogging, escalada, asa delta, paraquedismo e aeróbica de alto impacto são atividades que devem ser evitadas.

“Agora somos muito mais liberais com o que permitimos fazer. Dizemos aos pacientes para evitar atividades de alto impacto que poderiam danificar o implante, então geralmente correr e pular não são encorajados”, disse Iorio. “Isso não significa que os pacientes não sejam capazes de fazer a atividade. É apenas que não achamos que seja uma boa idéia para a sobrevivência a longo prazo do implante”

No entanto, as recomendações aos pacientes sobre a atividade atlética apropriada podem variar entre os cirurgiões. Em uma apresentação na Reunião Anual de Primavera da Current Concepts in Joint Replacement no início deste ano, Schmalzried observou diferenças nas recomendações fornecidas aos pacientes dos cirurgiões. Cirurgiões de maior volume, especialmente aqueles que fazem um volume maior de cirurgias de revisão, tendem a recomendar níveis de atividade mais altos.

Schmalzried também observou em sua apresentação que a maioria dos cirurgiões permitirá que os pacientes joguem golfe após uma cirurgia total ao joelho, mas não recomendam correr mesmo que os pacientes coloquem tanta carga na perna dianteira durante um swing de golfe completo quanto colocam em suas pernas ao correr.

“Eu entendo que há uma diferença na frequência aqui, mas em termos do pico de stress, não há diferença no pico de stress”, disse ele na sua apresentação. “Isso me faz pensar que se o pico de estresse é tolerável, então talvez, você deva ser capaz de correr”. Pelo contrário, se não fosse tolerado, deveríamos ver muitos quadris e joelhos soltos no lado esquerdo dos jogadores de golfe destros, e não o fazemos.”

Guidelines

Embora estudos anteriores tenham mostrado que permanecer ativo após a substituição do joelho pode ser benéfico para os pacientes, Jason C. Ho, MD, notou que realizar atividades de alto impacto pode causar desgaste do implante.

“Os dados mostraram com gerações anteriores de polietileno que quanto mais você o usa, mais ele se veste. Isso pode ou não ser verdade para a geração atual de polietileno, pois as evidências ainda estão se desenvolvendo para um acompanhamento a longo prazo”, disse Ho à Orthopedics Today.

De acordo com Iorio, “a superfície de suporte do implante pode gerar resíduos de desgaste”, o que pode causar dor, perda óssea, afrouxamento e subsequente falha do implante. No entanto, Ho observou que há poucos dados mostrando que atividades físicas de baixo impacto são prejudiciais ao implante.

“Os benefícios da atividade física de baixo impacto provavelmente compensam quaisquer riscos, embora não haja dados publicados que apóiem especificamente esta afirmação”, disse Ho. “Além disso, uma das principais razões para se fazer uma cirurgia é levar os pacientes de volta a um estilo de vida ativo. Se os pacientes ficassem sentados no seu sofá o dia todo e fossem sedentários, provavelmente não precisariam de cirurgia”

Embora a Associação Americana de Cirurgiões de Joelho e Anca tenha publicado anteriormente diretrizes de consenso baseadas na opinião de especialistas sobre o tema, Ho observou que não existem diretrizes específicas a serem seguidas pelos cirurgiões com relação à atividade após a substituição do joelho.

“Há uma grande variação nas recomendações médicas sobre a atividade pós-operatória, pois há pouca literatura em larga escala documentando quais atividades específicas podem afetar adversamente a longevidade dos implantes”, disse Ho. “As diretrizes são sempre úteis para iniciar uma discussão; entretanto, uma literatura bem desenhada precisa ser conduzida respondendo perguntas específicas em larga escala antes que diretrizes úteis possam ser feitas”

“O conceito principal aqui é o senso comum, assim como o entendimento de que alguns pacientes podem estar dispostos a assumir um pouco mais de risco de revisão porque as atividades nas quais desejam participar são significativas para eles e eles estão dispostos a aceitar esse risco”, disse Iorio. “Desde que seja feito com educação apropriada, provavelmente não há problema”

Factores doentes

De acordo com a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos, a cirurgia de substituição total do joelho não tem restrições de idade ou peso. Da mesma forma, a idade não é um corte para se os pacientes podem participar de atividades esportivas após a cirurgia.

“Conselhos gerais sobre esportes e retorno às atividades é dado a todos os pacientes de artroplastia, independentemente da idade”, disse Ho. “Como muitos de nós já vimos na prática, a idade cronológica não é necessariamente indicativa de idade ‘fisiológica'”

Ho observou que um fator importante no retorno à atividade após a cirurgia de substituição do joelho é se o paciente era fisicamente ativo antes da cirurgia. Uma revisão da literatura feita por Alexander Golant, MD, e seus colegas mostrou que 65% dos pacientes que participaram de atletismo antes da artroplastia total do joelho (ATJ) retornaram aos esportes após a cirurgia, em comparação com nenhum paciente que era sedentário no pré-operatório. Os pacientes que participaram de atividades atléticas 1 ano antes da cirurgia tiveram um maior retorno aos esportes após a realização da ATJ. A revisão também mostrou estudos que encontraram um aumento nas atividades de baixo impacto e uma diminuição nas atividades de alto impacto após a cirurgia.

“Nós aconselhamos os pacientes que a participação pré-artroplastia é um preditor justo de capacidade pós-artroplastia”, disse Ho. “Só porque os pacientes podem fazer algo, nem sempre significa que deveriam”

Em contraste com a idade, um IMC elevado pode causar problemas com o retorno dos pacientes à atividade, segundo Schmalzried.

“Um índice de obesidade tem uma forte influência, não só no retorno rápido às atividades, mas também no seu nível de atividade final”, disse Schmalzried. “Acontece que o IMC é um melhor preditor de atividade pós-parto do que a idade”

Dois estudos publicados em 2012 mostraram que as medidas de resultados relatados pelos pacientes eram semelhantes entre os pacientes, independentemente do IMC. Entretanto, O’Connor observou que a obesidade pode ter um efeito sobre a atividade funcional do paciente após a substituição do joelho.

“A obesidade é um grande problema e limita claramente as atividades funcionais do paciente antes e depois da substituição da articulação”, disse O’Connor.

A obesidade também observou que um IMC mais alto demonstrou ser um fator de risco independente para resultados menores relatados pelos pacientes e é um fator de risco potencial para aumento do desgaste do polietileno.

Apesar do impacto que um IMC mais alto pode ter sobre um paciente que retorna à atividade após a substituição do joelho, Daniel J. Berry, MD, observou que as recomendações de retorno à atividade não são diferentes para pacientes obesos.

“É claro que, se alguém é obeso, nós o encorajamos a fazer atividades aeróbicas, o que poderia ser útil em termos de controle da obesidade”, disse Berry à Orthopedics Today. “Mas em termos das nossas recomendações de actividade, não temos nenhuma recomendação especificamente diferente para alguém que é mais pesado do que alguém que é mais leve”

Berry acrescentou que há outros factores que entram em jogo relativamente ao regresso dos pacientes à actividade após a cirurgia.

“Alguns simplesmente relacionam-se com o nível geral de saúde e a sua capacidade para a actividade, a sua saúde aeróbica, se quiserem”, disse ele. “Alguns estão relacionados com a sua força muscular; outros com a sua própria psique, ou seja, ‘Eles querem voltar a um alto nível de actividade? Então, é claro, há a realidade de como a sua substituição articular se revela em termos de quão ativos eles podem ser na articulação. Sente-se estável para eles? É indolor quando estão activas?”

UKA e revisão TKA

Os estudos também mostraram resultados positivos para o retorno à actividade após a artroplastia unicompartimental do joelho (UKA). Em um estudo recentemente publicado por Ho e seus colegas, a avaliação clínica não mostrou diferença no número de pacientes de UKA e TKA que retornaram ao esporte ou a sua satisfação. Entretanto, os pacientes que foram submetidos à UKA retornaram aos esportes mais rapidamente e tiveram melhores escores pós-operatórios do joelho, de acordo com os resultados do estudo.

“Achamos que os pacientes tendem a retornar à atividade esportiva mais cedo e têm escores funcionais pós-operatórios mais altos quando comparados com os pacientes da TKA”, disse Ho. “Entretanto, a porcentagem que retornou não foi diferente, e os pacientes da UKA também tendem a ter escores funcionais pré-artroplastia mais altos”.

No entanto, Berry observou que, como os pacientes que se submetem à UKA ainda estão protegendo as interfaces osso-prótese e rolamento de polietileno, eles ainda têm limitações semelhantes aos pacientes que se submetem à TKA.

“Alguns pacientes conseguem um nível de atividade bastante alto, mas nossas recomendações em termos de qual atividade eles retornam são aproximadamente as mesmas, e a razão para isso é a artroplastia unicompartimental do joelho ainda tem as mesmas limitações materiais que uma artroplastia total do joelho”, disse Berry.

No entanto, ele observou que, como os pacientes que se submetem à UKA ainda estão protegendo a interface óssea e o rolamento de polietileno, eles ainda têm limitações semelhantes às dos pacientes que se submetem à TKA.

“Alguns pacientes conseguem um nível de atividade bastante alto, mas nossas recomendações em termos de qual atividade eles retornam são aproximadamente as mesmas, e a razão para isso é que a artroplastia unicompartimental do joelho ainda tem as mesmas limitações que uma artroplastia total do joelho”, disse Berry.

“Se alguém está fazendo uma operação de revisão, já teve uma falha no implante e precisa ser um pouco mais cauteloso com suas atividades após a reoperação”, disse Iorio. “Geralmente após a revisão, eles não vão ter as mesmas capacidades funcionais de quando tiveram sua primeira operação, mas não vamos restringir sua atividade mais do que fizemos após a substituição da articulação original, a menos que haja circunstâncias clínicas, como instabilidade ou perda óssea, que justifiquem mais cautela”

As recomendações dos pacientes com nota de berry também vão depender da gravidade da cirurgia de revisão.

“Em geral, alguém que fez uma grande cirurgia de revisão, particularmente se teve muita perda óssea ou reconstrução óssea, dizemos-lhes para serem um pouco mais cautelosos simplesmente porque estão numa situação de maior risco – se falharem – de começar a ter um problema cada vez mais difícil de resolver”, disse Berry.

O’Connor destacou que as recomendações devem ser feitas individualmente, independentemente do procedimento ou da idade do paciente.

“Às vezes as recomendações são alteradas dependendo do paciente”, disse O’Connor. “Se houver uma grande e difícil revisão onde eu tenha que fazer muitos enxertos ósseos, então eu posso recomendar uma atividade limitada e um período mais longo de suporte de peso protegido por alguns meses após a cirurgia”. Mas em geral, encorajo um paciente a voltar às suas actividades normais o mais depressa possível e tento manter as instruções consistentes e directas porque é mais fácil para o paciente e é mais fácil para o meu pessoal”. – por Casey Tingle

• Referência:
• Ayyyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
• Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
• Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
• Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
• Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
• Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
• The Knee Society: Substituição total do joelho. Disponível em: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Acessado: 14 de Setembro de 2015.
• Posição total do joelho. Disponível em: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Acessado: 22 de Setembro de 2015.
• Schmalzried TP. Papel #37. Apresentado em: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17-20 de Maio de 2015; Las Vegas.

• Para mais informações:
• Daniel J. Berry, MD, pode ser contactado na Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; email: [email protected].
• Jason C. Ho, MD, pode ser contactado na Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave.., Cleveland, OH 44195; email: [email protected].
• Richard Iorio, MD, pode ser contactado no NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St.., 4th Floor, New York, NY 10016; email: [email protected].
• Mary I. O’Connor, MD, pode ser contactado na Escola de Medicina da Universidade de Yale, 800 Howard Ave.., #2, New Haven, CT 06519; email: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, pode ser contactado no Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; email: [email protected].

Disclosures: Berry relata que recebe royalties sobre implantes selecionados de joelhos da DePuy, é presidente da diretoria do American Joint Replacement Registry, é membro da diretoria do Journal of Bone and Joint Surgery e recebe royalties da Elsevier e Wolter Kluwer por livros que editou. O’Connor relata que é consultora da Zimmer na área da disparidade de cuidados de saúde. Ho, Iorio e Schmalzried não relatam nenhuma divulgação financeira relevante.

Deve haver restrições de atividade pós-operatória após a substituição do joelho?

Possível retorno ao esporte

Atividade após a substituição do joelho deve ser encorajada. Tendo uma abordagem holística do tratamento da artrite do joelho e da saúde da população, pode-se argumentar que o benefício mais importante derivado da substituição do joelho é a restauração da função do joelho, que permite que os pacientes retornem ao local de trabalho e tenham um estilo de vida ativo.

Quando pesquisados durante as últimas 2 décadas, os especialistas em artroplastia de joelho têm refletido um alto grau de variabilidade na recomendação de atividade após a cirurgia, com alguns cirurgiões recomendando sem restrições e outros recomendando evitar a “atividade de alto impacto”

Embora este equívoco da comunidade de cirurgiões, a definição de atividade permitida foi ampliada em virtude do que os pacientes optam por fazer após a cirurgia. Enquanto a maioria dos pacientes busca a capacidade de realizar atividades diárias de conforto após a cirurgia do joelho, muitos também estão envolvidos em atividades de alto desempenho.

Não existem fortes evidências para se concluir que a alta atividade contribui para uma maior taxa de cirurgia de revisão. Deve-se notar que a infecção e o afrouxamento asséptico são as principais causas da cirurgia de revisão total do joelho. Além disso, os pacientes mais jovens têm uma maior taxa de revisão após a cirurgia de revisão total do joelho (TKR) do que os pacientes mais velhos. Embora a actividade possa desempenhar um papel no afrouxamento asséptico em alguns casos extremos, os factores técnicos anteriores à cirurgia, traumas anteriores e comorbidade desempenham um papel muito maior no resultado global. Uma TKR bem sucedida não garante a capacidade de realizar fisicamente a um alto nível, mas torna possível um alto desempenho quando um joelho artrítico é o fator limitante.

Thomas Parker Vail, MD, é o James L. Young Professor e presidente do Departamento de Cirurgia Ortopédica da Universidade da Califórnia, São Francisco.
Disclosure: Vail relata que recebe royalties da DePuy por certos produtos para quadril e joelho; é presidente da Knee Society; é diretor da American Board of Orthopaedic Surgery e fez parte das diretorias da The Knee Society, The Hip Society e da American Association of Hip and Knee Surgeons.

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Balanço da articulação

O objetivo principal da artroplastia total da articulação é restaurar a qualidade de vida do paciente através do retorno da função e do alívio da dor. Com o aumento da prevalência de substituição articular, os pacientes mais comumente desejam um retorno a níveis mais altos de função, que muitas vezes incluem esportes. Apesar das recomendações dos cirurgiões ortopédicos contra esportes de alto impacto e trabalhos manuais, é claro que muitos pacientes continuam a se envolver em uma variedade de atividades esportivas.

As diretrizes de atividade após a substituição total da articulação desencorajando altos níveis de impacto são projetadas para evitar a falha prematura do implante por múltiplos fatores, incluindo desgaste do rolamento, falha do implante ou falha de fixação. Atividades atléticas repetitivas de alto impacto levantam uma preocupação significativa para o risco a longo prazo de requerer cirurgia de revisão quando comparadas com pacientes menos ativos.

As pacientes devem equilibrar seu desejo de atividade com a longevidade do implante. Apesar das melhorias significativas na substituição do joelho, incluindo revestimentos cerâmicos, substituições móveis e implantes de alta flexão; o desgaste da superfície de suporte e o afrouxamento ainda são modos primários de falha do implante. Os potenciais benefícios destas inovações não foram comprovados com ensaios clínicos a longo prazo. Devemos aconselhar os nossos pacientes que praticam desporto depois da TKR sobre os riscos relativos para lhes permitir avaliar cuidadosamente os benefícios da satisfação da participação atlética vs. o risco de potencial redução da sobrevivência do seu implante articular.

Michael L. Parks, MD, é um cirurgião associado da Divisão de Reconstrução e Substituição de Juntas do Hospital para Cirurgia Especial em Nova Iorque.
Disclosure: Parks relata que é consultor da Zimmer.