As Melhores Práticas para Dissecção Aórtica Tipo B

As doenças da aorta têm ganho progressivamente importância clínica crescente nas últimas décadas, tanto pela sua epidemiologia emergente, caracterizada por uma incidência anual crescente1 , como pela gravidade do prognóstico da doença. Entre elas, a dissecção aguda da aorta é um dos mais graves eventos cardiovasculares. A mortalidade estimada da dissecção aguda da aorta tratada é de 1% a 2% por hora nas primeiras 24 horas após o início e 80% em 2 semanas.

Embora exista consenso geral quanto à necessidade de correção cirúrgica imediata para pacientes com dissecção aguda da aorta (dissecção tipo A), o tratamento otimizado da dissecção tipo B ainda é motivo de debate. Tem sido geralmente recomendado que os pacientes com dissecção de aorta tipo B sem complicações sejam tratados com terapia médica em unidade de terapia intensiva. Normalmente, com uma anti-hipertensiveterapia agressiva, até 85% dos pacientes podem sobreviver à sua permanência hospitalar inicial. Além disso, manter a freqüência cardíaca abaixo de 60 bpm diminui significativamente os eventos adversos secundários (expansão da aorta, dissecção aórtica recorrente, ruptura da aorta) em comparação a uma freqüência convencional de> 60 bpm.2 Infelizmente, aproximadamente 30% a 42% das dissecções agudas da aorta tipo B na apresentação clínica são complicadas pela isquemia vascular periférica ou instabilidade hemodinâmica e têm um resultado altamente imprevisível, necessitando assim de intervenção cirúrgica percutânea oropenosa. Apesar dos avanços substanciais nos cuidados cirúrgicos, anestesiológicos e pós-operatórios, a correção cirúrgica aberta tradicional emergente de dissecção aguda complicada ainda apresenta alta mortalidade (25%-50%)e morbidade3-7, resultando em hospitalização prolongada e altos custos. O advento do tratamento endovascular da aorta torácica revolucionou a abordagem clínica da dissecção da aorta tipo B, representando uma nova alternativa minimamente invasiva à cirurgia tradicional para o tratamento das patologias agudas da aorta torácica, mesmo em pacientes de alto risco, que não poderiam ser considerados candidatos à cirurgia. O surgimento de estratégias endovasculares tem ganho ampla aceitação, considerando os resultados insatisfatórios da correção aberta. Relatos iniciais encorajadores dos resultados clínicos alcançados pela correção endovascular e implante de endopróteses para tratamento da dissecção aórtica tipo B também aceleraram a adoção do TEVAR.8,9

Closão da laceração de entrada da dissecção pode promover tanto a despressurização e encolhimento da falsa luz, com posterior trombose, transformação fibrosa, remodelamento e estabilização da aorta, mas também a resolução da má perfusão dinâmica. Entretanto, a seleção anatômica precisa dos candidatos, o conhecimento profundo dos métodos de imagem, bem como uma ampla experiência endovascular são obrigatórios para se obter resultados ótimos.

Resultados do Tratamento Endovascular da Dissecção Aguda da Aorta Tipo B

Tratamento endovascular é defendido quando um paciente com dissecção aguda da aorta tipo B apresenta sinais de ruptura da aorta em imagens e avaliação clínica, mostrando evidências de grave comprometimento da perfusão visceral/periférica ou sintomas de instabilidade clínica, como hipertensão descontrolada, hipotensão grave e dor recorrente ou refratária. Um ou mais stents são colocados através do acesso femoral sobre a laceração intimal, e stents adicionais são frequentemente usados para manter aberta a luz verdadeira, cobrir entradas adicionais e promover trombose da falsa luz, protegendo assim a parede aórtica da ruptura. Além disso, na maioria dos casos, a oclusão da endoprótese do local de entrada na aorta torácica descendente também leva à reexpansão da luz verdadeira, quando comprimida, normalizando a perfusão do vaso distal e restaurando a patência do vaso ramificado. Esta abordagem está sendo cada vez mais utilizada em pacientes com dissecção tipo B.10-15 Resultados de ensaios clínicos e meta-análises de séries de casos relatados com taxas de mortalidade intra-hospitalar variando de 5% a 9%, 2% a 6% para AVC e 1% a 3% para paraplegia.

O registro IRAD fornece uma análise das diferentes opções de tratamento da dissecção aórtica tipo B, com dados comparando o impacto na sobrevida de diferentes estratégias de tratamento em 571 pacientes com dissecção baórtica aguda:16 390 pacientes (68,3%) com dissecção aórtica não complicada foram tratados clinicamente, enquanto que entre os casos complicados, 59 (10,3%) foram submetidos à cirurgia aberta padrão e 66 (11,6%) à correção vascular. O TEVAR proporcionou melhores resultados, com 9,3% de mortalidade nos pacientes tratados com stentgraft e 33,9% de mortalidade nos pacientes que foram submetidos à cirurgia. Em pacientes com alta hospitalar, os resultados a longo prazo17 parecem confirmar o benefício da correção da endoprótese em relação à terapia médica isolada. Na base de vários relatos mostrando melhora nas taxas de sobrevivência, a correção endovascular está se tornando o tratamento padrão para pacientes com Dissecção Aguda Tipo B complicada.

Resultados do Tratamento Endovascular para Dissecção Crônica Tipo B

O “14 dias após o início dos sintomas” foi designado como uma fase aguda da dissecção da aorta, devido às maiores taxas de mortalidade e morbidade que ocorrem nesse período. Normalmente, após esse período, a pressão arterial foi estabilizada e o alívio dos sintomas alcançado, sendo a dissecção do tipo B considerada crônica. O paciente também pode ter alta, e o acompanhamento clínico e de imagem pode ser realizado aos 3 e 6 meses e depois anualmente. O TEVAR é considerado um tratamento que salva vidas para a dissecção aguda complicada do tipo B, mas seu papel de dissecção instável do tipo B ainda é desconhecido.

Se a terapia médica for atualmente considerada a melhor opção para a dissecção sem complicações, o efeito da terapia médica pode retardar a expansão da descendinorta, mas não promove o processo de remodelação.Intervenções subseqüentes são frequentemente realizadas na dissecção crônica tipo B para o desenvolvimento de complicações, tais como expansão do aneurisma, progressivoissecção e outros eventos adversos relacionados ao processo de dissecção não resolvido. Recorrência de sintomas, dilatação aneurismática (> 55 mm), ou um aumento aórtico anual > 4 mm são todos indicativos de “dissecções crônicas complicadas” e têm um prognóstico pior sem tratamento. Entretanto, a remodelação da aorta parece ser menos efetiva na dissecção crônica com dilatação da luz falsa, com degeneração aneurismática tardia da falsa luz trombosada relatada em 7,8% dos casos,16,18,19sugredindo a necessidade de tratamento mais precoce antes que a dilatação da aorta possa ocorrer.

O ensaio INSTEAD

O ensaio Investigação de Endopróteses na Dissecção da Aorta (INSTEAD)20 inscreveu 140 pacientes (72 com tratamento adicional endovascular) e teve como desfecho primário a causa de morte aos 2 anos; morte relacionada à aorta, remodelamento da aorta e progressão da doença (necessidade de conversão ou reintervenção com cirurgia de stent oropen) foram desfechos secundários. Os resultados não mostraram nenhuma vantagem significativa do tratamento endovascular em comparação com a terapia medicamentosa ótima no seguimento de 2 anos, sem diferença em alcausedias e com uma sobrevida acumulada de 2 anos de 95,6% ± 2,5% com tratamento médico e 88,9% ± 3,7% com TEVAR adjunto. Não foram encontradas diferenças entre os dois grupos para a progressão da morte e da doença relacionada à aorta. O estudo INSTEAD aos 2 anos confirma a eficácia da terapia endovascular para trombose da luz falsa (alcançada em 90% dos casos) e reforça o papel do controle pressórico apertado e da vigilância apertada. Junto com as complicações não significantes relacionadas ao procedimento destacadas, estes resultados suportam uma abordagem específica de complicação em vez da terapia endovascular para todas as dissecções estáveis do tipo B. De acordo com esta abordagem, todos os pacientes que não respondem ao tratamento médico mostrando expansão progressiva da luz falsa poderiam ser tratados com enxerto de asma porque mesmo a terapia endovascular diferida é viável.

O estudo INSTEAD é limitado por um curto período de observação (apenas 2 anos). Alguns dos aspectos positivos e promissores relacionados à terapia endovascular, como trombose da luz asfáltica e remodelação, necessitam de períodos de seguimento mais longos para serem confirmados e demonstrar vantagem apotencial em relação ao tratamento médico. A espera pelo acompanhamento a longo prazo de ensaios randomizados, que podem modificar nossa estratégia de decisão, o progresso contínuo na tecnologia da endoprótese e a melhoria da morfologia e flexibilidade, pode levar a uma configuração mais adequada da endoprótese para dissecção da aorta e, assim, melhorar os resultados clínicos.

Rossella Fattori, MD, está no Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital San Salvatore, em Pesaro, Itália. Ela revelou que não tem interesses financeiros relacionados a este artigo. Dr. Fattori pode ser contatado [email protected].

Lucia Marinucci, MD, está no Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital San Salvatore, em Pesaro, Itália. Ela revelou que não tem interesses financeiros relacionados a este artigo.

Lucia Uguccioni, MD, está no Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital San Salvatore, em Pesaro, Itália. Ela revelou que não tem nenhum interesse financeiro relacionado a este artigo.

Rosario Parisi, MD, está no Departamento de Cardiologia Intervencionista, Hospital San Salvatore em Pesaro,Itália. Ela revelou que não tem nenhum interesse financeiro relacionado a este artigo.

Gioel Gabrio Secco, MD, está no Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital San Salvatore em Pesaro, Itália. Ele revelou que não tem nenhum interesse financeiro relacionado a este artigo.

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