DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO
Antes da administração, leia as seções CONTRAINDICAÇÕES, PRECAUÇÕES e REAÇÕES ADVERTENTES. Como existe a possibilidade de uma reação imediata grave (anafilaxia) sempre que um produto contendo soro de cavalo é administrado, agentes terapêuticos apropriados, incluindo um torniquete, via aérea, oxigênio, epinefrina, amina pressora injetável e corticosteróide, devem estar disponíveis e prontos para uso imediato. O atendimento constante e a observação do paciente para reações adversas são obrigatórios quando a Antivenina (Crotalidae) Polivalente (origem equina) é administrada. Caso ocorra alguma reação sistêmica, a administração deve ser interrompida imediatamente e o tratamento apropriado deve ser iniciado.
A via intravenosa de administração é preferível, e provavelmente sempre deve ser usada para envenenamento moderado ou severo. A administração intravenosa é obrigatória se o choque induzido por veneno estiver presente. Para ser mais eficaz, a Antivenina deve ser administrada dentro de 4 horas após a picada; é menos eficaz quando administrada após 8 horas e pode ser de valor questionável após 12 horas. No entanto, é recomendado que a Antivenina seja administrada em envenenamentos graves, mesmo que tenham decorrido 24 horas desde o momento da mordida. Deve-se ter em mente que níveis máximos de Antivenina no sangue não podem ser obtidos por 8 horas ou mais após a administração de IM.
Para uso intravenoso, preparar uma diluição de 1:1 a 1:10 de Antivenina reconstituída na Injeção de Cloreto de Sódio, USP, ou 5% de Injeção de Dextrose, USP. Para evitar a formação de espuma, misture suavemente, girando em vez de sacudir. Permita que o 5 a 10 mL inicial infunda durante um período de 3 a 5 minutos, com observação cuidadosa do paciente para evidência de reação desfavorável. Se não aparecerem sintomas ou sinais de uma reação sistêmica imediata, continuar a infusão com o parto na taxa máxima segura para a administração de líquidos intravenosos. A diluição da Antivenina a ser usada, o tipo de solução eletrolítica usada para diluição e a taxa de administração intravenosa da Antivenina diluída deve levar em consideração a idade, peso e estado cardíaco do paciente; a gravidade da envenenação; a quantidade total e o tipo de fluidos parenterais que se prevê que serão administrados ou serão necessários; e o intervalo entre a mordida e o início da terapia específica.
É importante iniciar a administração de toda a dose inicial de Antivenin como descrito acima o mais rápido possível, com base na melhor estimativa da gravidade da envenenação no momento em que o tratamento é iniciado (ver PIT VIPER BITES AND ENVENOMATION). As seguintes doses iniciais são recomendadas:3,4,5,16
nenhuma envenenação-nenhuma. envenenação mínima-20-40 mL (conteúdo de 2 a 4 ampolas). envenenação moderada-50-90 mL (conteúdo de 5 a 9 ampolas). envenenação severa-100-150 mL ou mais (conteúdo de 10 a 15 ampolas ou mais).
Estes volumes de dose inicial recomendados estão em geral de acordo com os de outros.10,17,18
A necessidade de Antivenina adicional deve ser baseada na resposta clínica à dose inicial e na avaliação contínua da gravidade do envenenamento. Se o inchaço continuar a progredir ou se os sintomas ou sinais sistémicos de envenenamento aumentarem de gravidade ou se surgirem novas manifestações, por exemplo, queda do hematócrito ou hipotensão, administrar 10 a 50 ml adicionais (conteúdo de 1 a 5 ampolas) ou mais por via intravenosa. Para envenenamento severo, um total de 200 a 400 mL (conteúdo de 20 a 40 ampolas) pode ser necessário.10,19,20,21,22 Não há uma dose máxima recomendada. A dose total necessária é a quantidade necessária para neutralizar o veneno conforme determinado pela resposta clínica.23
A invenomação por cobras grandes em crianças ou adultos pequenos requer doses maiores de Antivenin. A quantidade administrada a uma criança não é baseada no peso.
Se a Antivenina for administrada por via intramuscular, ela deve ser administrada em uma grande massa muscular, de preferência na área glútea, com cuidado para evitar os troncos nervosos. A antivenina nunca deve ser injetada em um dedo do pé ou do pé.
A eficácia dos corticosteróides no tratamento da envenenação per se ou do choque venenoso não é resolvida. Russell3,4 e outros26,27 acreditam que os corticosteróides podem mascarar a gravidade da hipovolemia em envenenamentos moderados ou severos e ter pouco ou nenhum efeito na resposta local dos tecidos aos venenos de cascavel. Corticosteroides não devem ser administrados simultaneamente com Antivenin em uma base rotineira ou durante o estado agudo de envenenamento; entretanto, seu uso pode ser necessário para tratar reações alérgicas imediatas à Antivenin, e corticosteroides são os agentes de escolha para tratar reações sérias retardadas à Antivenin.
Envenenamento intravascular caracterizado por início extremamente rápido (ou seja, dentro de vários minutos) de sinais e sintomas graves tem ocorrido em casos raros. Nesses casos, a neutralização com Antivenin deve ser instituída imediatamente.24
Boca das cobras não abrigam Clostridium tetani. Entretanto, a profilaxia apropriada do tétano está indicada, uma vez que esporos de tétano podem ser transportados para as feridas de punção por sujeira presente na pele no momento da mordida ou por procedimentos de primeiros socorros não estéreis.
Um antibiótico de amplo espectro em dosagem adequada está indicado se a lesão tecidual local for evidente.
O choque após envenenamento é tratado como choque resultante de hipovolemia de qualquer causa, incluindo a administração de sangue total, plasma, albumina ou outros expansores de plasma, como indicado.
Aspirina ou codeína é geralmente adequada para aliviar a dor. Sedação com fenobarbital ou tranquilizantes leves podem ser usados se indicados, mas não na presença de insuficiência respiratória.
A extremidade mordida não deve ser embalada em gelo, e a chamada “crioterapia” é contra-indicada.
As síndromes de compartimento podem complicar os envenenamentos de víboras de fossa, especialmente aqueles causados por picadas nas extremidades inferiores. A consulta cirúrgica imediata é indicada sempre que há suspeita de síndrome de compartimento fechado.3,4,25
Síndromes de desfibramento e coagulação intravascular disseminada (DIC) têm sido associadas à envenenação causada por alguns víboras de fossa nativas dos Estados Unidos, podendo ser indicada terapia apropriada.3,4,26,27,28,29
Técnica de Reconstituição da Antivenina Seca
Retirar o pequeno disco de metal na tampa sobre os diafragmas dos frascos de Antivenina e diluente. Esfregar a superfície exposta dos diafragmas de borracha de ambos os frascos com um germicida apropriado. Com uma seringa estéril de 10 mL e agulha, retire o diluente (Água Estéril para Injecção, USP) do frasco de diluente e introduza a agulha através da rolha do frasco de Antivenin que contém o vácuo. O vácuo no frasco de Antivenin puxará o diluente para fora da seringa para dentro do frasco. No entanto, o fornecimento de 10 mL de diluente pode nem sempre esgotar o vácuo no frasco de Antivenin. Se todo o vácuo não for esgotado, a reconstituição pode ser mais difícil. Portanto, ou desconecte a agulha da seringa e deixe o ar ambiente ser puxado para dentro do frasco de Antivenin até que todo o vácuo seja liberado do recipiente ou retire a seringa com a agulha acoplada do frasco, puxe 10 mL de ar ambiente para dentro da seringa e coloque novamente a agulha com a seringa acoplada contendo ar ambiente através da rolha e repita, se necessário, para liberar qualquer vácuo restante. Na primeira introdução do diluente no frasco de vacina, é importante que a agulha seja apontada para o centro do sedimento liofilizado de Antivenin para que o fluxo do diluente molhe o sedimento. Se o fluxo de diluente não for dirigido para o sedimento mas sim para a parede interior do frasco, o sedimento flutuará para cima e aderirá à rolha, tornando assim a reconstituição completa muito mais difícil. Agitar por agitação, NÃO por agitação, durante 1 minuto, a intervalos de 5 minutos. A agitação provoca formação de espuma e se o fluxo de diluente não for correctamente dirigido como descrito anteriormente, os pedaços do grânulo podem ficar presos na espuma e serão muito difíceis de molhar. A reconstituição completa geralmente requer pelo menos 30 minutos.
Os medicamentos parentéricos devem ser inspecionados visualmente para a detecção de material particulado e descoloração antes da administração, sempre que a solução e o recipiente permitirem. A cor da Antivenina reconstituída pode variar de clara a ligeiramente amarelada ou esverdeada.
Antes de cada administração, gentilmente faça girar o frasco para dissolver o conteúdo.
Antes de qualquer administração de Antivenin, deve ser feito um teste apropriado de sensibilidade ao soro do cavalo para que, caso a administração de Antivenin seja posteriormente necessária, tenha sido tomada uma decisão sobre como proceder (ver PRECAUÇÕES).
COMO FORNECIDO
Cada embalagem combinada contém um frasco de vácuo para produzir 10 mL de Antivenin (com conservantes: fenol 0,25% e timerosal 0.005%) e um frasco de 1 mL de soro de cavalo normal (diluído 1:10) como material de teste de sensibilidade com conservantes: timerosal (derivado de mercúrio) 0,005% e fenol 0,35%.
Armazenar frascos originais, não utilizados (não reconstituídos) a temperaturas não superiores a 37°C (98°F) -Não congelar.
Antivenina reconstituída deve ser usada o mais rápido possível mas pode ser usada até 4 horas após a reconstituição (mas ainda não diluída) se armazenada a 36°F a 46°F (2°C a 8°C).
Antivenina que foi reconstituída e depois diluída deve ser usada imediatamente. Qualquer resto após 12 horas ou mais após a diluição deve ser descartado.
Gently swirl the vial of reconstituted Antivenin before each administration.
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Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, EUA. Revisado em 4 de setembro de 2001. Data FDA Rev: n/a