Um carpinteiro de 40 anos, marido e pai de quatro filhos adolescentes, cai de uma escada no trabalho e sofre uma lesão grave na cabeça. O tratamento durante sua hospitalização inclui intubação e ventilação mecânica para proteção das vias aéreas e cirurgia para aliviar a pressão no cérebro que se formou como resultado de um hematoma subdural. Os médicos também inserem um tubo gástrico para nutrição artificial. À medida que ele se recupera em uma unidade de reabilitação, ele é capaz de respirar novamente sem a necessidade de um ventilador. Ele abre os olhos e olha ao redor da sala. Ele assume um ciclo quase normal de sono e acordar e ocasionalmente faz alguns sons vocais que não parecem ser significativos. Ele não é capaz de comer sozinho e aspira comida se ela for colocada em sua boca. Após seis meses dessa recuperação marginal, ele é declarado por um neurologista como estando em estado vegetativo persistente (PVS), e a família começa a se perguntar sobre o seu futuro. Eles relutam em ponderar a idéia de reter a nutrição artificial, afirmando que ele não gostaria de viver desta maneira.
A história de Terri Schiavo e a busca de seu marido pelo direito de retirar sua sonda de alimentação provocou debate público e muita introspecção individual sobre o tema da retenção da nutrição artificial em pacientes com SVP. Então o líder da maioria do Senado dos EUA e renomado cirurgião cardíaco William Frist ficou registrado questionando a opinião de vários neurologistas que haviam declarado que a Sra. Schiavo estava em um PVS “baseado em uma revisão das imagens de vídeo que eu passei uma hora ou mais olhando ontem à noite no meu consultório” . É necessária uma compreensão mais clara dos critérios diagnósticos da PVS, tanto para a comunidade médica como para o público leigo, à medida que ponderamos esta questão. Os olhos abertos e a presença da função autonômica podem ser confusos e incômodos para as famílias e o pessoal de saúde e podem levar a falsas expectativas e decisões erradas.
O termo PVS foi introduzido em 1972 pelo neurocirurgião escocês Bryan Jennett e pelo neurologista americano Fred Plum . A escolha da palavra “vegetativo” foi proposital e significou enfatizar o fato de que tal pessoa está organicamente viva, mas sem atividade intelectual ou sensação. Em segundo lugar, foi escolhida porque é um termo que as famílias das pessoas afectadas com a condição podem entender. O uso infeliz do termo “vegetal” ao se referir a tais pacientes colocou em questão a adequação da designação PVS ao descrever esta condição.
PVS resulta de lesão cerebral após interrupção do fornecimento de sangue (lesão cerebral anóxica), com infecção do sistema nervoso central (como na encefalite) ou após traumatismo craniano grave. O paciente retém a função autonômica e do tronco encefálico, mas falta-lhe a capacidade de receber input sensorial ou de comunicar. Os padrões de sono e despertar muitas vezes voltam ao normal; os olhos geralmente estão abertos, e o paciente pode fazer movimentos de gripes ou ruídos de grunhidos. Um diagnóstico de PVS é apropriadamente retido até pelo menos um mês após o comprometimento da consciência.
Em 1994 o New England Journal of Medicine publicou os relatórios de consenso de uma força-tarefa encarregada de determinar os critérios clínicos para o diagnóstico de PVS . Os critérios clínicos são:
- Nenhuma evidência de consciência de si ou do ambiente; nenhuma interação com os outros.
- Nenhuma evidência de respostas comportamentais sustentadas, reprodutíveis, propositadas ou voluntárias a estímulos visuais, auditivos, táteis ou nocivos.
- Nenhuma evidência de compreensão ou expressão da linguagem.
- Revolução dos ciclos sono-vigília, excitação, mesmo sorrindo, franzindo, bocejando.
- Funções hipotalâmicas e autonómicas do tronco encefálico suficientes para sobreviver, se prestados cuidados médicos ou de enfermagem.
- Incontinência do intestino e da bexiga.
- Reflexos do nervo craniano e da coluna vertebral, variáveis e preservados.
PVS deve ser diferenciada de outros distúrbios de comprometimento prolongado da consciência, tais como estado minimamente consciente, mutismo acinético, síndrome de locked-in e morte cerebral. As investigações usuais feitas durante uma avaliação da PVS são um eletroencefalograma (EEG), imagens cerebrais como RM ou TC, e talvez tomografia computadorizada (PET). O mais importante, entretanto, na avaliação é a história do paciente – incluindo uma compreensão o mais clara possível do insulto inicial – e um exame físico por um neurologista.
O gerenciamento de pacientes com SVP geralmente inclui traqueostomia temporária e colocação de tubo de alimentação percutânea, uma vez que os pacientes são incapazes de se alimentar normalmente. As decisões das famílias de considerar reter ou retirar os cuidados muitas vezes vêm meses ou mesmo anos após o trauma. Nessa altura, uma vez que a função autonómica é relativamente normal e já não há necessidade de respiração artificial, a nutrição artificial e a hidratação são tudo o que resta a reter. Nesse momento, as famílias que aceitaram que a condição é de fato irreversível geralmente confiam nas autoridades morais e religiosas e nas preferências conhecidas dos pacientes para orientar suas decisões.