Ajuste Aquele IOL Tórico

Bem, isso não saiu como planejado. Agora o que?

Acontece até ao melhor cirurgião após a cirurgia mais bem calculada e perfeitamente realizada: surpresa pós-operatória da IOL tórica. As fontes mais comuns de surpresa torácica refractiva incluem o erro de cálculo pré-operatório de magnitude refractiva, pseudoastigmatismo, erro de cálculo da posição efectiva da lente em olhos com comprimento axial inferior a 22,5 mm, mal posicionamento da LIO torácica e fontes não córneas de astigmatismo.

Quando o erro refractivo residual indica que existe um cilindro ou que este está fora das expectativas, é importante investigar a causa. Comece com um exame minucioso da superfície corneana e repita a topografia e biometria. Seguir com exame dilatado e tomografia de coerência óptica para examinar o posicionamento da lente e da mácula.

Após a causa ser identificada, as opções podem ser exploradas e um grande resultado cirúrgico e a satisfação do paciente ainda podem ser alcançados.

OPTIMIZAR A SUPERFÍCIE CORNEAL

Pseudoastigmatismo pode ser causado por qualquer irregularidade da superfície ocular, incluindo doença ocular seca, pterígio, distrofia epitelial da membrana basal (EBMD) e degeneração nodular de Salzmann. É importante identificar e tratar agressivamente essas condições, a fim de mitigar qualquer possível alteração resultante em erro refractivo que possa ser reversível (Figura 1).

Gotas pós-operatórias são conhecidas por causar secura da superfície ocular, mais ainda em pacientes que tinham doença de superfície ocular pré-existente.1-3 Para o tratamento desta secura, o clínico pode considerar oclusão punctal, esteróides tópicos sem conservantes, solução oftálmica lifitegrast 5% (Xiidra, Shire), emulsão oftálmica ciclosporina 0.05% (Restasis, Allergan), um esteroide tópico de baixa dose, como a suspensão oftálmica loteprednol etabonato 0,5% (Lotemax, Bausch + Lomb), suplementação oral com ácido gordo ômega-3, e esfoliantes de tampa e compressas quentes, conforme o caso.4 O uso de membrana amniótica também pode ser considerado nestes casos para maximizar a saúde da córnea.

Se o paciente tem um pterígio, considere a possibilidade de removê-lo antes de decidir sobre qualquer melhoria, sabendo que esta é uma questão progressiva que pode mudar o erro refractivo do paciente no futuro.5-7Em anomalias da superfície corneana, tais como degeneração nodular EBMD ou Salzmann, lubrificação agressiva ou outros medicamentos oculares podem não melhorar a superfície, caso em que a realização de uma keratectomia lamelar deve ser considerada. Lembre-se de procurar por EBMD sutil, que é mais fácil de detectar no exame com lâmpada de fenda, procurando por coloração negativa com o filtro azul cobalto (Figura 2).

IFAQUELE A STILL DIDN’T FIX IT

Embora tenhamos eliminado quaisquer fontes de pseudoastigmatismo, confirmado que não existe doença macular, e assegurado que a IOL não está inclinada, é tempo de considerar opções cirúrgicas para corrigir a surpresa refractiva do paciente.

Para pacientes que têm menos de 1,25 D de astigmatismo residual, uma incisão relaxante da córnea ou do limbo (LRI) ou realinhamento da LIO pode ser considerada para aqueles que têm uma LIO tórica premium desalinhada.8 Para pacientes com mais de 1,50 D de astigmatismo residual, realinhamento, troca de LIO ou correção da visão a laser podem ser considerados.8 Um Analisador de Resultados Tóricos online (www.astigmatismfix.com) desenvolvido por John Berdahl, MD, e David R. Hardten, MD, pode ajudar a determinar se a rotação de uma lente desalinhada melhoraria a refração residual do paciente e, se assim for, quanto girar a lente.

Como exemplo: Um paciente apresentou na sua consulta pós-operatória de 1 mês após a extracção da catarata com implante de uma LIO de câmara posterior tórica. Sua acuidade visual de distância não corrigida (UDVA) no olho operado era de 20/60+. O paciente apresentava uma refração residual manifesta de -0,75 +1,50 X 150. Ele tinha sido implantado com uma IOL T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) de 19,00 D a 175°. Ao exame dilatado, notou-se que a LIO tórica estava alinhada a 033°. Após a avaliação do paciente (Figura 3) e usando o Analisador de Resultados Toric (Figura 4), foi decidido que a rotação da lente do paciente era a abordagem ideal para abordar o desalinhamento. Em 1 semana após a rotação da IOL, o UDVA do paciente estava 20/20 no olho operado com uma refração de -0,25 D esfera.

Corneal relaxing incisions or LRIs can be used to correct residual mixed astigmatism, which may exist as an undercorrection or an overcorrection of the patient’s original refractive error. A escolha de criar novos LRIs, em oposição a abrir LRIs existentes, depende apenas do erro refractivo actual. Se o eixo do cilindro do paciente tiver sido invertido, os LRIs podem realmente comprometer a qualidade de visão do paciente.

Se a correcção da visão a laser estiver garantida, é importante esperar pelo menos 2 a 3 meses após a cirurgia da catarata para permitir que as feridas cicatrizem e que os LRIs se instalem. Antes de realizar a correção da visão a laser, é uma boa idéia realizar Nd:YAG posterior capsulotomia.

GIVE UP AND TRY AGAIN?

Quando é a hora de trocar a LIO do paciente? Isto deve ser considerado se o paciente estiver com má qualidade de visão, disfotomias negativas ou outros problemas relacionados com a LIO. A troca pode ser justificada se o astigmatismo residual do paciente ou equivalente esférico estiver desligado por mais de 1,25 D. A troca também deve ser considerada em pacientes que não são bons candidatos para LRIs ou correção da visão a laser.

Cuidado em tomar todas as medidas apropriadas para diminuir quaisquer possíveis causas de pseudoastigmatismo antes da cirurgia de revisão. Levar tempo para tratar de irregularidades da córnea e doenças da superfície ocular pode evitar frustração adicional do paciente e tempo de cadeira pós-operatória. Quando existem outras causas de astigmatismo residual no paciente com LIO tórica, avalie as melhores opções de correção do paciente e, no final, a satisfação do paciente e a visão ótima ainda são possíveis.