ACL Surgery – No Longer Kneed?

Que evidências existem para informar a nossa decisão sobre se os pacientes devem ser submetidos a tratamento cirúrgico ou não cirúrgico após uma laceração do LCA?

A melhor forma de os clínicos-leitores responderem a uma questão específica como esta é através de revisões sistemáticas e meta-análises, onde o mais alto padrão de evidência empírica dos efeitos das intervenções é avaliado (Travers et al. 2019). Revisões recentes da literatura têm encontrado resultados semelhantes tanto em grupos não cirúrgicos como cirúrgicos no que diz respeito à dor, sintomas, função, retorno aos níveis desportivos, qualidade de vida, subsequente laceração meniscal e taxas cirúrgicas, e prevalência de osteoartrite radiográfica do joelho (OA) (Smith et al 2014, Delincé e Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Sabemos que os ensaios de controlo aleatórios (TCR) são o desenho de estudo ideal para apresentações de dor e lesões músculo-esqueléticas quando se examina a eficácia da terapia de exercício a procedimentos cirúrgicos não necessários para a vida. Idealmente, ao testar intervenções, um braço cirúrgico placebo também deveria ser utilizado, com operações eletivas comuns para joelho, ombro e cotovelo agora demonstrando não ser melhor que placebo (Sihvonen et al. 2013, Beard et al. 2018, Kroslak e Murrell 2018). Isto ainda não foi realizado em lesão do LCA, portanto os clínicos estão sendo desafiados a ser céticos, pensar criticamente e escrutinar a necessidade de qualquer cirurgia opcional ainda a ser testada em um ensaio controlado por placebo (Zadro et al. 2019).

É quase insondável que uma revisão recente de Kay et al. 2017 tenha revelado que apenas 1 de 412 ensaios controlados aleatorizados do LCA realmente comparou a reconstrução do LCA (LCA) à reabilitação estruturada para lesão aguda do LCA, com essencialmente todos os outros estudos comparando várias cirurgias do LCA e tipos de enxertos entre si (Culvenor e Barton 2018). Este único RCT, o famoso ensaio KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) de Frobell e colegas (2013), recomendou que seus “resultados devem encorajar os clínicos e pacientes adultos jovens ativos a considerar a reabilitação como uma opção de tratamento primário após uma lesão aguda do LCA”. Dadas as tendências culturais da sociedade ocidental até este ponto da história – isto é realmente um pensamento libertador, esperançoso e revolucionário!

Por que você acha que tantos fisioterapeutas e atletas acreditam que a cirurgia é necessária após uma ruptura do LCA?

Esta é uma grande questão que tem muitas facetas a cobrir, e uma que poderia ser quase a sua própria investigação de doutoramento! Para mim, três factores críticos desta ideologia são as crenças em torno do próprio ligamento, os nossos modelos actuais de saúde e os principais meios de comunicação.

O nosso entendimento das lágrimas do LCA mudou de um dos ‘o trabalho do LCA anatomicamente é fazer X, Y e Z, por isso vamos tentar replicar isso cirurgicamente’, para um dos ‘o que mostram os estudos mais bem concebidos que comparam os 2 grupos de tentativa de reconstrução do ligamento e de reabilitação, versus a realização de fisioterapia e de exercício físico sozinho? Então, em nossos esforços para ‘recriar’ um ligamento, surgiu uma indústria mundial de vários bilhões de dólares por ano, e os estudos do melhor rigor metodológico estão desafiando o que costumávamos acreditar.

Testemunhámos anteriormente que o ACLR previa OA e mais danos meniscais em comparação com o fortalecimento funcional individualizado e graduado; agora percebemos que este é um conceito errado não apoiado pela ciência de alta qualidade, com sugestões que agora o ACLR poderia de facto aumentar o risco de OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Estudos estão agora mostrando também que, se deixado, o LCA pode curar (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012), apesar da crença anterior de que isso era impossível por falta de formação de coágulos sanguíneos.

Pelo menos na Austrália, onde temos os maiores índices de reconstrução do mundo (Zbrojkiewicz, Vertullo e Grayson 2018), todos os nossos modelos de saúde pública e privada são criados para acelerar e financiar a ressonância magnética precoce, a opinião cirúrgica precoce e a cirurgia precoce. A fisioterapia e o exercício como ‘tratamento e gestão’ das lacerações do LCA não é actualmente anunciada, financiada ou recomendada de forma rotineira através de sistemas governamentais ou companhias de seguros privadas, pelo que tanto os clínicos como os pacientes simplesmente desconhecem a qualidade da investigação para a intervenção que podem receber.

Existe uma visão generalizada nos meios de comunicação social do alarmismo e da devastação quando um jogador lesiona o joelho em campo, com comentadores que muitas vezes ‘temem’ o pior. A emoção segue como a suposição de que o atleta lesionou seu LCA e precisará de cirurgia e precisará de 9 a 12 meses de afastamento do esporte – esta é uma falsa narrativa que precisamos substituir por uma explicação racional dos dados mais substantivos e encorajar os jogadores (e a população em geral) que muitos podem funcionar no nível de elite sem a necessidade de cirurgia invasiva.

O que a pesquisa sugere é o melhor plano de manejo após uma ruptura do LCA?

Dada a falta de estudos de alta qualidade mostrando benefícios adicionais da reconstrução para a fisioterapia e exercícios, os autores estão agora destacando a “percepção emergente de que os atletas podem ser supertratados com a cirurgia do LCA, mas subtratados quando se trata de reabilitação” (Grindem, Arundale e Ardern 2018), portanto, uma mudança cultural de cirurgia precoce para o manejo não cirúrgico, com cirurgia “conforme necessário” (Zadro e Pappas 2018).

Outras análises de Filbay et al (2017) do ensaio de KANON mostraram que os pacientes que receberam o LCA precoce eram prognosticalmente piores em múltiplos domínios em comparação com os braços cirúrgicos não cirúrgicos e retardados, sofrendo um “segundo trauma” devido à perfuração cirúrgica através de estruturas intra-articulares, um período de inflamação prolongada das articulações e alteração do suporte de peso (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Precisamos dedicar nosso tempo para educar qualquer paciente após uma lesão do LCA sobre as referidas evidências através de um processo de decisão compartilhada, ressaltando para eles o conceito de comprometimento e aderência a uma reabilitação graduada, abrangente e de longa duração, com exercícios de prevenção mantidos após o retorno ao esporte. Precisamos enfrentar qualquer crença de que um LCA é uma “solução rápida” (Zadro e Pappas 2018), enfatizando os muitos benefícios de realizar a reabilitação imediata sozinha, idealmente por pelo menos 3 a 6 meses, o que é chamado de “Melhor Prática Mundial” (Rooney 2018). O resultado final é para muitos pacientes ativos, o tratamento não cirúrgico continua como uma solução permanente e vitalícia.

Como deve ser o processo de reabilitação para alguém submetido ao tratamento não cirúrgico? Semelhante à reconstrução pós-reabilitação do LCA?

O processo de reabilitação é realmente muito semelhante, porém espera-se que os prazos sejam decididamente mais rápidos, uma vez que não há necessidade de recuperação da cirurgia, ou de um enxerto para monitorar. Os testes de estabilidade estáticos e sem peso, como pivot-shift ou Lachman, são menos relevantes, pois agora é sabido que há uma fraca correlação entre eles e a estabilidade funcional (Snyder-Mackler et al. 1997, Hurd et al. 2009).

Eu gosto de usar questionários como o IKDC e KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) para avaliação de base da função do joelho dos pacientes, e a forma curta do Questionário de Rastreio da Dor Musculo-esquelética de Örebro (Linton et al 2011) para rastrear o risco psicológico ou a Escala de Cinesiofobia de Tampa (Miller et al 1991) para analisar a presença de medo-evasão.

É importante delinear ao paciente as etapas esperadas do programa e os critérios de progressão, idealmente em um Plano de Tratamento verbal e escrito. O manejo envolve inicialmente a redução da dor e derrame, enquanto melhora a ROM, força muscular, função e padrões de movimento.

Fisioterapia de reta final para retornar ao esporte inclui desempenho esportivo (por exemplo, aceleração, agilidade, coordenação, equilíbrio, resistência e habilidades específicas do esporte) e avaliação da prontidão psicológica (Filbay e Grindem 2019). Após o regresso bem sucedido ao jogo, podem ser agendadas periodicamente sessões de acompanhamento “booster” para assegurar o cumprimento contínuo dos exercícios preventivos (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Eu também encorajo os pacientes a compartilhar suas histórias de sucesso com amigos, família, colegas e conexões de mídia social, para que a população em geral possa se beneficiar destas mensagens positivas!

Posso voltar a praticar esportes pivotantes sem cirurgia? Algum bom estudo de caso em atletas de elite?

Absolutamente. É importante que os leitores saibam que é uma falácia baseada na teoria biologicamente plausível que você não pode voltar aos esportes pivotantes/cortantes com um joelho deficiente em LCA – há muitos artigos revisados por pares que mostram que retornar a esses tipos de esportes é realizável e seguro para muitos pacientes (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Na verdade, não há um único estudo, a nível de grupo, que mostre que não se pode voltar aos desportos de torção sem um LCA. Através de reforço intenso, controle neuromuscular, equilíbrio e treino específico para esportes, seu sistema músculo-esquelético pode ser mais do que adequado para compensar a frouxidão ligamentar, tornando o ligamento essencialmente redundante.

Estudos em atletas profissionais que comparam a fisioterapia sozinha com a cirurgia, além do fisioterapeuta não ter realmente mostrado nenhum benefício para o grupo cirúrgico. Um estudo prospectivo da Suécia nos anos 90 não mostrou nenhuma diferença significativa no retorno às taxas desportivas e de OA em jogadores profissionais de futebol (Roos et al. 1995), assim como um estudo de comparação de grupo realizado por Myklebust em 2003 em jogadores profissionais de bolas de mão europeus. Van Yperen et al. (2018) compararam 50 atletas de alto nível e não encontraram diferenças entre grupos nas taxas de meniscectomia, AO radiográfico e resultados funcionais aos 20 anos de seguimento.

O estudo de caso não cirúrgico mais famoso foi num jogador da Premier League inglesa que voltou a jogar sem cirurgia em 8 semanas após um rasgo de espessura total e que permaneceu sem problemas a longo prazo (Weiler et al. 2015, Weiler 2016). Há muitos outros que foram campeões ao nível da elite em vários desportos, incluindo na NBA, NFL e Major League Baseball, embora DeJuan Blair seja um dos meus favoritos pessoais: jogar com sucesso na NBA pelo San Antonio Spurs durante várias épocas sem uma LCA em qualquer um dos joelhos!

Quais são algumas variáveis chave que nos podem ajudar a prever se alguém é susceptível de ser um ‘coper’ ou um ‘não coper’ da gestão não cirúrgica?

O júri está fora sobre como prever se alguém ‘precisa’ de uma reconstrução eletiva – não sabemos se são tendências culturais, caminhos típicos de saúde, crenças/ temor/preferências do clínico ou do paciente/parentes/ clubes desportivos, falta de compromisso com a reabilitação ou verdadeiras razões fisiopatológicas de cedência do joelho com a consequente dor persistente e derrame, apesar da reabilitação de alta qualidade, intensa, estruturada e graduada.

Os algoritmos tradicionais têm sido fortemente enviesados para o RCAA precoce, com elementos como a reabilitação progressiva e intensa além de um período de tempo rígido, padrões de movimento e evitação psicológica do medo nunca antes considerados ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Muitos pacientes que foram classificados como ‘copers’ ainda decidem optar pela cirurgia (Hurd et al 2008), e muitos ‘não copers’ se lhes for dado tempo adequado acabam por se tornar ‘copers’! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Baseado no ensaio de KANON, factores psicológicos como preferências pré-existentes, crenças e falta de motivação para a reabilitação e exercícios foram as principais razões pelas quais os pacientes optaram pela reconstrução (Thorstensson et al 2009), com desempenho físico de força quadríceps e testes de lúpulo factores chave de sucesso (Ericcson et al 2013) em todos os grupos. Optar por não ter um LCA e optar apenas pela terapia de exercício é também um fator prognóstico para menos sintomas do joelho no seguimento de 5 anos (Filbay et al 2017).

Como abordar as potenciais deficiências psicológicas após a ruptura do LCA para aqueles que seguem uma via não cirúrgica?

Again, esta é uma questão tão excelente com uma miríade de tópicos potenciais a cobrir! Em nosso exame subjetivo precisamos, pelo menos de forma superficial, questionar as crenças dos pacientes sobre as opções de tratamento das lesões, suas expectativas, suas metas de curto e longo prazo, considerações sociais, medos e motivações (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry e Sole 2017). Tenho escritos em outros lugares que falam de questionamentos de triagem específicos em torno desses elementos (Richardson 2018).

No exame físico, observo a manifestação de padrões de movimento evitadores de medo através do membro afetado: guarda, escora, co-contração excessiva dos tendões e quadríceps do joelho e desproporção do off-loading do joelho (Hartigan et al 2013). Tento então corrigir isso com sugestões verbais ou táteis e tranquilizantes para mudar essas aberrantes estratégias de controle motor, o que, por sua vez, espero que aumente a qualidade e o alcance do movimento (ROM) durante a avaliação da tarefa funcional e reduza a dor.