O exsudado da ferida é produzido como uma parte normal do processo de cicatrização. Durante a resposta inflamatória as paredes dos vasos sanguíneos dilatam e tornam-se mais porosas permitindo o vazamento de fluido rico em proteínas para a área ferida (White, 2000). Gerir o exsudado e manter um ambiente da ferida que esteja húmido mas não molhado é um desafio constante.
Abstract
VOL: 99, ISSUE: 05, PAGE NO: 51
Jacqui Fletcher, RGN, BSc, PGCert, ILT, é professor sênior de viabilidade de tecidos, University of Hertfordshire, Hatfield
Exudate tem várias funções incluindo:
– Manter o ambiente húmido ideal necessário para a actividade e movimento celular (Inverno, 1962);
– Transportar glóbulos brancos;
– Fazendo parte da defesa primária contra microrganismos invasores;
– Facilitando o movimento de outras células-chave como os macrófagos (que têm um papel importante na remoção de detritos da área ferida) para onde eles são mais necessários.
No processo normal de reparação, o volume de exsudado diminui gradualmente à medida que uma ferida cicatriza e a conservação de fluidos pode tornar-se importante (Thomas, 1997). No entanto, em feridas crónicas ou onde o processo de cicatrização é interrompido, como quando uma ferida é infectada, o nível de exsudado é mantido ou pode aumentar.
Embora se acredite geralmente que o exsudado desempenha um papel essencial no processo de cicatrização, é menos claro quando os seus efeitos prejudiciais começam a ultrapassar os benefícios. Vários estudos têm investigado o conteúdo do exsudado e é evidente que os constituintes e as quantidades de componentes individuais variam entre indivíduos e em diferentes momentos durante o processo de cicatrização (Baker and Leaper, 2000).
O fluido agudo da ferida parece desempenhar um papel importante na atração das células essenciais para a área ferida. É rico em leucócitos e proteases para limpar os detritos e factores de crescimento para promover a regeneração dos tecidos e facilitar a migração das células. Acredita-se também que tenha propriedades antibacterianas (Kreig e Eming, 1997). No entanto, a composição do exsudado não é consistente e são encontrados constituintes diferentes mesmo entre feridas agudas semelhantes (Baker and Leaper, 2000).
O equilíbrio dos tipos celulares é diferente no fluido da ferida crónica, onde parece existir um desequilíbrio entre a quantidade de substâncias degradantes como as metaloproteinases de matriz (MMPs) e os seus inibidores, inibidores teciduais das metaloproteinases de matriz (TIMPs). Os níveis elevados de MMPs resultantes não só decompõem activamente a proteína como também têm um efeito inibidor sobre a actividade do factor de crescimento (Trengrove et al, 1999; Yager e Nwomeh, 1999).
Avaliando o exsudado
Para além da incerteza sobre os constituintes do exsudado existe também uma falta de consenso sobre qual é a quantidade normal, ocorrendo diferenças consideráveis entre os tipos de feridas. Este problema é agravado pela falta de uma terminologia padronizada em relação ao exsudato e pelo fato de muitos profissionais utilizarem descrições subjetivas da quantidade.
Falanga (2000) propuseram os termos; nenhum/mimal, quantidades moderadas e muito exsudativas, enquanto Sibbald et al (2000) utilizaram como descritores quantidades escassas, moderadas e copiosas. Embora os praticantes possam acreditar que entendem esses termos, Thomas et al (1996) mostraram que mesmo praticantes altamente experientes eram incapazes de estimar objetivamente a quantidade de exsudato ou concordar se a quantidade era baixa, moderada ou alta.
Uma medida mais objetiva foi proposta por Mulder (1994) que sugeriu que a quantidade pode ser estimada com base na freqüência de troca de curativos usando uma gaze de 10cm x 10cm como medida. Embora terminologia semelhante seja utilizada (ausente, mínima, moderada e alta), cada um destes descritores é quantificado (ver Quadro). Estas definições são limitadas na medida em que as quantidades descritas no artigo são baseadas na capacidade de absorção de um penso de gaze simples. Contudo, o princípio poderia ser adaptado a uma gama mais ampla de tipos de penso, permitindo uma comparação objectiva dos níveis de exsudado dentro da mesma ferida.
Cuidado deve ser tomado ao rever a quantidade de exsudado para permitir aumentos nos níveis de fluido devido a outras causas, tais como o desbridamento do tecido necrótico por autólise/reidratação – ou a redução dos níveis de fluido onde o edema dos membros inferiores é reduzido pelo uso de ligaduras de compressão. Estes dois exemplos simples mas comuns demonstram como os níveis de fluido dentro e ao redor da ferida podem mudar sem afectar os verdadeiros níveis de exsudado. Também demonstram porque pode ser difícil utilizar os níveis de exsudado para prever alterações no estado de cicatrização, uma vez que não é clinicamente possível diferenciar entre o exsudado e a infiltração de fluido das pernas edematosas graves.
Cor e consistência do exsudado
A cor e consistência do exsudado também é considerada importante e, quando associada à quantidade, pode ser utilizada como um indicador de progresso ou deterioração na ferida. Mais uma vez, vários autores propuseram descritores. Por exemplo, Mulder (1994) usou os termos seroso, sangüíneo, serosanguíneo e purulento. Sibbald et al (2000) propuseram soro sérico, sangüíneo, purulento-infecção e uma combinação.
É interessante notar que todos estes autores vêem a consistência como um bom indicador da presença de infecção. No entanto, um grande estudo que analisou a validade dos sinais e sintomas clínicos de infecção em feridas crónicas (Gardner et al, 2001) descobriu que o exsudado purulento por si só era menos preditivo de infecção do que outros indicadores, tais como o aumento da dor, tecido de granulação friável, ruptura da ferida e odor desagradável.
Gestão do exsudado
Embora a humidade seja necessária para a cicatrização, um ambiente demasiado húmido pode danificar o leito da ferida, bem como a pele circundante (Cutting and White, 2002). Estes danos podem ser maceração (causada pelo aprisionamento de líquido na pele), ou escoriação relacionada com as enzimas proteolíticas contidas no exsudado, contudo, na prática, estas ocorrem frequentemente em conjunto. Os danos também podem ocorrer devido ao aumento da frequência da mudança de penso, quando os produtos adesivos estão a ser removidos com demasiada frequência, causando a remoção da epiderme. Os doentes identificam frequentemente sentimentos de ansiedade por possíveis fugas e sentem-se estigmatizados com o cheiro da ferida. Em muitos casos, estes factores causam a retirada ou isolamento dos doentes.
O primeiro factor a considerar é a redução de qualquer coisa que possa estar a contribuir para o aumento dos níveis de fluido. Por exemplo, o uso de diuréticos para tratar a insuficiência cardíaca ou a elevação dos membros para reduzir o edema dependente pode ajudar a reduzir o exsudado. Uma vez tratados estes factores, o tratamento local do exsudado com produtos curativos ou terapias pode ser considerado.
Produtos curativos
Uma gama de produtos curativos pode ser usada para gerir o exsudado, incluindo produtos absorventes, aqueles que permitem a transmissão do exsudado, aqueles que interagem com o exsudado, ou uma combinação.
A maioria dos curativos usados para gerir o exsudado serão absorventes de algum tipo. Eles também podem ter a capacidade de evaporar algum fluido através da parte de trás do curativo, embora esta seja geralmente uma quantidade muito pequena de fluido. Quando estes dois métodos de manuseio de fluido estão presentes, os fabricantes podem se referir à capacidade total de manuseio de fluido de seu produto.
Os produtos absorventes variam em seu design e capacidade de manuseio de fluido. Absorventes simples, como produtos à base de gaze, absorverão o fluido e permitirão que ele passe para a parte de trás do curativo. Outros produtos, como alginatos, absorvem o fluido e mudam de estrutura de um produto seco para um gel. Alguns produtos afirmam absorver selectivamente o componente líquido do exsudado, concentrando as proteínas benéficas da ferida na superfície da ferida (Achterberg e Meyer-Ingold, 1996). Contudo, tendo em conta os elevados níveis de MMPs potencialmente prejudiciais no fluido crónico da ferida, esta opção deve ser considerada cuidadosamente.
Produtos mais sofisticados não só levam o fluido para o penso, como também se agarram a ele mesmo quando sujeitos a pressão, pelo que podem ser mais adequados quando se aplicam pensos nos calcanhares e glúteos ou para utilização sob ligaduras de compressão.
A quantidade de exsudado que um penso pode conter é também influenciada pela forma como o material manuseia o fluido. Produtos simples como a gaze absorvem o exsudado no ponto de contacto com o fluido. Outros pensos espalham o fluido por todo o penso, dando uma maior capacidade de manipulação do fluido.
Produtos que permitem a transmissão do exsudado proporcionam uma camada protectora de contacto com a ferida e depois permitem a drenagem livre do exsudado para um sistema de recolha. Este pode ser um absorvedor simples e barato, um saco de drenagem ou os sistemas mais sofisticados de pressão negativa (Thomas, 1997). Estes dois últimos permitem uma medição mais precisa da perda de fluido a ser mantida. Quando o volume de fluido perdido é alto é importante medir a perda, já que normalmente justificará uma terapia de reposição de fluido.
Conforto paciente
É importante considerar o conforto do paciente. Pensos muito absorventes e sacos de drenagem podem tornar-se pesados quando cheios de líquido e podem puxar a pele ao redor e pode ser necessário trocar o penso ou esvaziar o saco antes que esteja completamente cheio para manter o conforto do paciente. Por mais frequente que seja a mudança de penso, deve sempre ser considerado o potencial de danos na pele circundante e devem ser usados pensos de buracos de fechadura, protectores de pele ou cremes de barreira para evitar que a área da ferida se estenda.
Conclusão
A gestão de doentes com feridas exsudativas é complexa e requer uma boa avaliação e capacidade de pensamento crítico. A causa do exsudado e quaisquer potenciais complicações também devem ser abordadas. Com um planeamento cuidadoso, a maioria das feridas pode ser gerida com sucesso com produtos curativos que estão amplamente disponíveis e o conforto e a dignidade do doente precisam de permanecer primordiais no planeamento dos cuidados.