Para 2020, a Associação Americana de Diabetes (ADA) está fazendo duas recomendações de mudança de paradigma para expandir o uso de novos fármacos que diminuem a glucose em pacientes com diabetes tipo 2.
Tão novo e notável nas Normas da Associação de Cuidados Médicos em Diabetes – 2020, publicado online em 20 de dezembro no Diabetes Care, é uma subseção sobre o manejo do diabetes tipo 1 em adultos idosos e novas recomendações de metas A1c para crianças e adolescentes.
Para 2020, a ADA está agora aconselhando os clínicos a considerar a prescrição de inibidores de glicose de sódio co-transportador 2 (SGLT2) ou peptídeo receptor tipo peptídeo 1 (GLP-1) para pacientes com alto risco de doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica (DRC), além de pacientes com doença já estabelecida, como recomendado anteriormente.
E a ADA agora aconselha que a consideração do uso desses medicamentos seja independente da A1c basal do paciente ou da meta individualizada da A1c. Anteriormente, agentes farmacológicos adicionais eram recomendados apenas quando a hemoglobina glicada estava acima do alvo, apesar do uso de metformina de primeira linha e intervenções no estilo de vida.
A nova orientação (na seção 9) foi baseada em análises de estudos de resultados cardiovasculares que incluíram pacientes de alto risco além daqueles com doença estabelecida e aqueles com A1c apenas modestamente elevada, como o estudo REWIND do agonista dulaglutide GLP-1 (Trulicity, Lilly), o presidente do Comitê de Prática Profissional da ADA Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, disse ao Medscape Medical News em uma entrevista.
“Nós decidimos, com base em olhar para todas as evidências, dizer que, se as pessoas estão em risco, devemos considerar o uso desses agentes nelas também, e não apenas com base no efeito de diminuição do glucose-baixo… Este é um conceito bastante novo”, disse Neumiller, que é vice-presidente e Allen I. White distinto professor associado de farmacoterapia na Universidade Estadual de Washington, Spokane.
“Eu acho que isto vai ser uma mudança de paradigma…Eu acho que vai haver uma enorme necessidade de educação sobre esta recomendação em particular e como implementá-la na prática”, acrescentou ele.
A recomendação também foi incorporada na revisão de 2020 da declaração de consenso conjunta ADA/Associação Européia para o Estudo do Diabetes sobre a administração da hiperglicemia no diabetes tipo 2, publicada em 19 de dezembro no Diabetes Care e Diabetologia.
E pelo segundo ano consecutivo, a seção sobre doença cardiovascular e gerenciamento de risco (seção 10) é endossada pelo American College of Cardiology.
Novo para Diabetes Tipo 1: Adultos mais velhos, Novo alvo A1c para crianças
Os Padrões de Cuidados 2020 adicionaram uma nova subsecção sobre diabetes tipo 1 à secção sobre adultos mais velhos (secção 12), dado que as pessoas com diabetes tipo 1 vivem mais tempo e têm necessidades de saúde distintas das pessoas com diabetes tipo 2.
“Muita da discussão na secção sobre adultos mais velhos foi sobre simplificação…por isso foi importante enfatizar algumas das advertências relacionadas ao diabetes tipo 1, onde eles precisam estar com insulina, enfatizando o envolvimento do cuidador e da família e ter campeões para o paciente quando eles fazem a transição para cuidados de longo prazo e outras instalações onde os provedores podem estar menos familiarizados com o manejo do diabetes tipo 1”, disse Neumiller.
“Acho que essa é uma atualização muito importante este ano”, ele enfatizou.
Para crianças e adolescentes, a meta geral A1c de 7,5% foi alterada para 7,0%. Mas, como no passado, a meta deve ser individualizada para cima ou para baixo com base nas necessidades e na situação do paciente e da família.
“Isto agora está mais alinhado com o que dizemos para os adultos, com a individualização. Agora dizemos que um alvo geral é menos de 7% para muitas crianças, mas mais ou menos rigoroso em certas situações”, disse ele.
Informação sobre Tecnologia e Outras Atualizações de 2019 Incorporadas
Novas adições posteriores também foram fornecidas abordando o uso da tecnologia do diabetes (seção 7), com uma reorganização em três subseções sobre auto-monitoramento da glicemia, monitoramento contínuo da glicemia (CGM) e fornecimento de insulina. Com base no relatório de consenso de 2019 sobre o tempo de alcance e perfis ambulatoriais de glicose, novas recomendações foram adicionadas para o uso desses dados no manejo glicêmico.
“Acho que isso será muito útil para os prestadores, especialmente agora que estamos vendo muito mais uso de CGM em uma população mais ampla de diabetes tipo 2”, disse Neumiller.
O documento de 2020 também incorpora atualizações anteriores de “padrões de vida” em tempo real feitas em março e agosto de 2019, bem como novos desenvolvimentos que ocorreram desde agosto, incluindo a aprovação do primeiro agonista oral GLP-1, semaglutídeo (Rybelsus, Novo Nordisk).
“Huge Issue” of Cost Considerations Addressed Throughout
Scattered throughout the document are references to financial considerations that pose barriers to patients’s abilities to access recommended therapies.
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Essas incluem informações adicionais sobre o custo dos medicamentos, particularmente insulina, na seção sobre melhoria dos cuidados e promoção da saúde nas populações (seção 1), e uso de insulinas não analógicas (Figura 9.2) na seção sobre intensificação da terapia.
“Tentamos incluir orientações e informações adicionais sobre as melhores práticas nestes produtos mais acessíveis para aqueles que infelizmente não podem pagar os produtos mais novos. É uma questão enorme”, comentou Neumiller.
E em relação ao alto custo dos novos agentes de diabetes tipo 2 agora mais amplamente recomendados, ele disse, “Nós fazemos recomendações com base nas evidências”. Certamente, o pagamento é sempre uma parte da discussão. Mas muitas dessas decisões são tomadas com base nas orientações…Eu acho que essa é uma daquelas grandes mudanças que vão desencadear uma discussão tanto do lado do pagador quanto do lado do uso clínico prático, e teremos que ver como ela é implementada”
Overall, Neumiller disse sobre os Padrões 2020, “Espero que os clínicos achem úteis as novas figuras e tabelas, e orientações sobre o uso de MGMs e tecnologia”.”
“E eu definitivamente espero que os cuidados primários, assim como o público de endocrinologia, considerem os novos dados e recomendações para terapias com baixo teor de glucos em pacientes em risco de doenças cardiovasculares e renais e realmente iniciem uma discussão sobre como implementar o uso dessas terapias em pessoas que possam estar na meta A1c. Acho que isso vai desencadear uma discussão e estou realmente interessado em ver como isso funciona”
Diabetes Care. Publicado online em 20 de dezembro de 2019. Texto completo”
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